文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目录
概述
测量：查体及影像学
截骨术方法
1.成角矫形的长度考虑
2.神经血管结构
3.神经
4.血管
5.皮肤
概述
长期存在LLD（肢体不等长）的某些患者会发展成为固定性脊柱侧弯和骨盆倾斜。
测量：查体及影像学
测量方法一：从髂前上棘（ASIS）到内踝尖（MM）。
测量方法二：从脐或剑突出发到内踝尖。
图10-1下肢长度的测量方法一：从髂前上棘至内踝尖
图10-2 下肢长度测量方法二：从脐至内踝尖
当从ASIS出发测得的真性下肢长度无差异，但是从骨盆以上固定点，如脐或剑突出发，所测得长度存在差异，表明存在外显LLD，其原因是存在固定性骨盆倾斜。
固定性骨盆倾斜可以来源于骨盆或髋关节，髋关节的原因有髋关节内收或外展挛缩以及髋关节畸形。
膝关节的屈曲畸形为LLD的评估增添困难，需要在双侧膝关节处于相同屈曲位时摄取扫描放射片，其他方法有分别摄取双侧股骨和胫骨的全长侧位放射片。
截骨术方法
有数种截骨术可用于肢体延长，包括Z字截骨、斜形截骨和横形截骨术。
即时延长可能会引发神经血管问题，在大多数情况下，建议使用逐渐延长的方法。
图10-8 截骨延长的方法
1.成角矫形的长度考虑
成角畸形通常最终会引起长度变化。
从大粗隆顶点水平到膝关节线的解剖轴线长度，无论沿正常股骨内侧还是外侧骨皮质进行测量，与正常股骨机械轴线的长度基本相等，后者的测量方法是从股骨头中心点到膝关节线中心点。
矫形后下肢的机械学长度，对于开放楔形矫形，等于沿凸侧骨皮质的各个解剖轴线节段的长度之和；对于闭合楔形矫形，等于沿凹侧骨皮质各个解剖轴线节段的长度之和；对于中性楔形矫形，为各个节段的骨干中线长度之和。
各个节段的解剖轴线之和与术前机械学轴线长度之间的差别等于下肢长度的增加量。
图10-10 开放截骨与闭合截骨中下肢长度的变化
图10-10：在开放楔形截骨术（a）和闭合楔形截骨术（b）中下肢长度的变化。下肢长度以矫正前的机械轴长度（m1）表示，矫正后下肢长度以矫正后机械轴长度（m2）表示。股骨和胫骨解剖轴长度的总和（a+b+c）等于m2。对于开放楔形矫形（a）沿凸侧骨皮质测量各节段的解剖长度；对于闭合楔形矫形（b）沿凹侧的骨皮质测量各节段的解剖长度。
2.神经血管结构
对于即时矫形成角畸形，神经血管结构所能够耐受的矫形度数，与神经所必须承受的即时延长数量，以及神经与骨骼和软组织之间的解剖关系直接相关。在矫正成角畸形中，神经所必须承受的牵拉程度，随着与ACA的距离及矫正的角度相关【瑞麟：其线性牵拉长度可通过弧度公式计算】。
对即时矫形的耐受还取决于截骨术的水平。例如，在腓骨颈水平，腓神经承受的危险性最大，原因是在正常解剖中腓神经在该处受到束缚固定，因此，在胫骨近端从外翻向内翻行即时矫形，经常引起腓神经损伤；而在胫骨远端行外翻到内翻矫形时，对腓神经几乎无影响；与之相反，在胫骨远端行从内翻到外翻即时矫形，会牵拉胫后神经；而在近端行内翻到外翻矫形，对胫后神经几乎无影响。
图10-11a 胫骨近端开放截骨对腓总神经的影响
图10-11b 胫骨近端闭合截骨对腓总神经的影响
畸形持续的时间越长，由于存在适应和重塑，软组织的富余程度越小。相邻关节的活动，在某些方向上可松弛面临危险的神经血管结构，可减少截骨术后的神经张力【瑞麟：如股骨前弓畸形矫形后可造成坐骨神经的紧张，借助屈膝可减轻这种神经的紧张】。
某些情况可降低对即时矫形的耐受，例如瘢痕或者骨突，由于既往手术或者创伤史可以在神经血管周围形成瘢痕，会降低这些结构的顺从性或者增加卡压的可能性。
3.神经
在短时间内下肢长度发生改变时，即使延长水平远离束缚点，位于其近端或者远端，束缚最紧处的神经容易受到损伤。
图10-16 下肢神经易卡压的部位
图10-16：下肢走行图显示额状面上和矢状面上诸神经与关节的关系。束缚点有股神经位于股管处，坐骨神经位于骶孔处和坐骨切迹处，腓神经位于腓骨颈处，以及胫后神经位于跗管处。
腓深神经围绕腓骨颈急剧改变方向，因此腓深神经较腓浅神经受到束缚的程度更重。腓深神经容易遭受损伤的另一个原因是还要通过另一个卡压点，位于腓深神经通过外侧间室和前方间室之间的间室间筋膜（肌间隔）下方，当该筋膜拉紧时，向下压迫腓深神经，而不影响腓浅神经。胫骨近端和中段的旋转截骨术牵拉前方间室筋膜，促使隔膜紧张，因此内旋和外旋截骨术均可引起腓深神经麻痹；从外翻到内翻矫形也会牵拉该隔膜，此时腓深神经容易受到双重卡压，分别位于腓骨颈和隔膜处。为了治疗或者预防，可以在腓骨颈处进行减压，切开腓管。
图10-17 腓管处腓总神经减压
屈曲膝关节可以松弛各个部分的坐骨神经（胫后神经和腓神经），因此在股骨从外翻到内翻即时矫形时，很少引起腓神经牵拉损伤，因为可屈曲膝关节，保护神经；与之相反，胫骨即时矫形无法通过膝关节屈曲保护神经，原因是松弛发生于腓骨颈束缚点的近端。
与矫正后弓畸形一样，矫正胫骨近端和股骨远端的内翻畸形能够松弛腓神经；矫正股骨和胫骨的前弓畸形会牵拉坐骨神经及其分支（腓神经和胫神经）；股骨近端从内翻到外翻即时矫形会牵拉坐骨神经，因为坐骨神经在大腿近端位于内侧，屈髋时牵拉该神经，而伸髋时得到松弛。
在踝关节，背屈牵拉神经的胫侧部分，而跖屈牵拉腓侧部分。胫后神经进入足部时在拇外展肌筋膜处受到束缚，大多数是跖外侧支，在受到牵拉或者肿胀时，整个胫神经可挤夹于跗管内。在踝上或踝关节区域即时矫正内翻或马蹄畸形时，将牵拉胫后神经和跖神经；旋转截骨术将绷紧靠后方深部间室筋膜。为了治疗或预防急性或亚急性跗管综合征，应该切开后方深部间室筋膜，将切口向远端延伸，在通过拇外展肌下方处松解跖外侧神经。
图10-18 a~c 踝管减压术
图10-18 de 踝管减压术
图10-18：胫后神经也在两处容易受到卡压。第一处位于后方深层筋膜间室，第二处位于拇外展肌筋膜处、跖外侧神经最常受到挤压。在神经减压时，作一长切口暴露浅筋膜（a），向上切开间室筋膜直到拇外展肌（b），切开外展肌外侧的筋膜（c），牵开肌肉（d），切开其下的筋膜（e）。
当髋关节存在屈曲挛缩时，在需要即时矫正到伸直位时，或者在某些需要即时延长髂骨的骨盆截骨术中，股神经有受到急性牵拉的危险。外旋髋关节增加牵拉的效应，内旋髋关节降低牵拉的效应；允许髋关节屈曲可降低牵拉损伤的危险性，保持髋关节于伸直位可增加危险性。
4.血管
图10-19 下胫动脉走行
由于在股骨近端2/3处，股血管（动脉和静脉）走行于股骨内侧，因此即时股骨外翻，或者髋关节外展，具有受到牵拉的危险性。在股骨远端，伸直位牵拉可危及股血管，而在股骨近端，屈曲位牵拉可受到损伤。在髋关节和膝关节伸展时，血管受到牵拉。在踝关节，背屈牵拉胫后动脉，而跖屈牵拉胫前动脉，踝关节的活动几乎不影响腓动脉。小腿具有三重血管，确保在小腿远端部分施行成角矫形时，单一方向的牵拉不会引起所有3支血管均受到伤害，只有在矫正重度成角畸形时，需要全面延长（不仅仅位于凹侧）属于例外。
5.皮肤
在成角畸形凹侧的横切口危险性大，由于纵向张力作用于纵切口上能够将皮肤缘对合，故纵切口的危险性明显减小，横切口承受纵向张力促使皮肤缘分开。而在畸形凸侧，短缩将推挤纵切口，使其分开，闭合很困难，而横切口的皮肤缘则会紧密对合。
参考文献：
1.Dror Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》
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