临床病例
林阿婆，88岁，2021年1月份因为出现气喘，经CT检查发现右肺癌，右侧胸腔大量积液。入院当天给予右侧胸腔穿刺引流术，穿刺后患者气喘缓解明显，术后胸水病理提示为腺癌。基因检测结果为MET基因14号外显子突变。对于这种突变，暂时没有有效的标靶药。那么是治疗还是放弃治疗？如果治疗的话，是选择化疗、免疫治疗还是靶向治疗？
MET基因突变
MET基因位于人类7号染色体长臂（7q21-31），MET基因编码c-MET蛋白，是人体的原癌基因之一。人体细胞表面上有很多信号接收器（也就是受体），MET是其中的一员。在正常情况下，MET接收信号后活化，然后把信号传递到细胞内部，促使细胞有序生长和增殖。当c-MET突变、扩增或过度表达的时候，就会长期处于过度活跃状态，持续不断地向细胞传递生长增殖的信号，导致细胞异常增多，也就是导致肿瘤的发生。临床多见于肺癌。
MET14外显子跳跃突变在非小细胞肺癌中发生率约3%，通常不与EGFR\ALK\ROS1等常见驱动基因特变同时存在，伴有PD-L1表达高，TMB（肿瘤突变负荷）低的特点；常见于肺肉瘤样癌，也可发生在肺腺癌、鳞癌、腺鳞癌中；临床上表现为发生于高龄人群：中位发病年龄70岁，非吸烟，女性高发，预后差。
就是这个基因突变，祸害了我们的老龄奶奶。
治疗方案的选择
1、化疗？目前回顾性分析，化疗用于MET14外显子跳跃突变患者中位生存期只有6.7个月，缓解肿瘤的能力非常有限。相对于ALK、EGFR突变接受靶向治疗的中位生存期37个月到22个月，疗效是相当差的，而这也是只有驱动基因全部为阴性接受化疗患者的一半的生存期。林阿婆芳龄88岁，化疗恐怕副反应太大！OH,NO!
2、免疫治疗？一项研究纳入24例可评估的MET14外显子跳跃突变患者接受免疫治疗，结果显示：整体ORR仅为17%，中位PFS仅1.9个月。唉！这个也只能SAY NO了！
3、靶向治疗？我们先看下图的一个临床研究：
克唑替尼临床研究总结图
克唑替尼用于MET14外显子跳跃突变晚期NSCLC患者，ORR32%, 中位持续治疗时间9.1个月，虽然相对于EGFR突变的晚期患者效果是差了一丢丢，但此药副作用相对较少，是目前最好的选择。靶向治疗，YES!
4、参加临床试验？当时国内有赛沃替尼等好几个药物的临床试验，不过，听说林阿姨是88岁高龄，且基础疾病多，都表示很难入组临床研究。这个途径也是行不通的。
治疗过程
林阿婆从2021-2-2开始接受靶向治疗，每日给予每日2次克唑替尼250mg 治疗。但婆婆服药3天后出现恶心呕吐胃肠道反应，即改为克唑替尼250mg 每日一次，后面没有再调整治疗剂量，婆婆耐受性也挺好，吃嘛嘛香！
治疗期间癌胚抗原（CEA）呈直线下降趋势：
林阿婆癌胚抗原检查数据
可以看出，通过治疗，达到了预期的效果，但后面同样可能会面临耐药问题。好消息是，今年三月份我国批准了一个新药：赛沃替尼，其临床研究显示：ORR达到49.2%，DCR达到93.4%，对后线耐药是一个很好的选择。
结语
肺癌是一种主要在中老年人群中发生的疾病。事实上，在被诊断肺癌时约有50%的患者年龄在70岁以上，约有14%在80岁以上。不少人认为80或90岁以上的高龄肺癌患者身体太脆弱，无法承受癌症治疗的副作用，因此认为肺癌治疗对高龄患者没多大用处。对美国国家癌症数据库相关资料进行分析后发现，80岁以上的老年患者在诊断肺癌之后，有接近63%未接受任何形式的治疗。
然而，年龄并不是拒绝肺癌相关治疗的正确理由。高龄肺癌患者在肺癌治疗的选择上肯定与其他患者存在一定差异，但随着治疗方式的不断改进，高龄患者对这些治疗的可承受性也在不断提高。即便是晚期肺癌，适当的治疗也能有效延长高龄肺癌患者的生存时间。靶向治疗能够针对基因突变准确的杀伤癌细胞，副作用少、安全性高，因此是高龄肺癌患者的优先治疗方案。高龄肺癌患者应进行基因检测，以便判断有无适合应用的靶向药物。所以，高龄患者遇上肺癌不要害怕，方法总比困难多！
(本文作者为我科医生周艳好。）
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