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病历写错了,保险公司还会赔付吗?

病历写错了,保险公司还会赔付吗?

作者: 3c3b69e65e8e | 来源:发表于2018-05-28 15:04 被阅读3次

    网上经常流传一些报道,因为病历写错,几十万、甚至上百万的赔偿就没了,甚至陷入漫长的法律诉讼之中。

    这让很多购买保险的人心里一惊,是不是说只要病历出现错误,保险就一定会拒赔呢?今天我们就来聊一下这个问题。

    内容主要分为以下三部分:

    一、病历出现问题一定会拒赔吗?

    二、病历如何写更容易理赔?

    三、关于病历的2点Tips


    病历出现问题就一定会被拒赔吗?

    先给大家吃个定心丸,病历虽说是保险理赔的重要参考,但并不是唯一依据,也就是说,保险公司不会仅仅依靠病历的内容(既往史异常、姓名、身份证等信息)就拒绝赔付。

    不过只要理赔材料出现瑕疵,保险公司就一定会去调查求证。求证的过程会涉及到许多内容,比如投保过程、住院记录、化验单据、医保消费情况等,家庭附近的药店、工作地点等也都会成为调查对象,牵涉到异地转诊的患者,还会到之前就医地进行调查。

    通过细致的调查,如果都没有任何疑点,那么调查人会提交调查报告,审核人也没有异议的话,就会下达赔付通知。

    虽说病历错误并不会影响理赔,却会让理赔流程延长,使客户不能及时得到理赔款。如果遇到不靠谱的医院或保险公司,麻烦就更是多了,患者不仅要在保险公司和医院之间不停周旋,还要引入第三方鉴定机构,如果协商不成,打官司就不可避免了。

    大家可以看下这个来源于扬子晚报的例子:

    2014年5月8日,江苏常州的夏先生在家锻炼时突然倒地昏迷,其家属立即将其送往常州某医院抢救,但为时已晚,夏某最终因脑出血死亡。

    夏某生前系常州某公司员工,公司为其投保了10万保额的人寿保险。事后,夏某妻子和母亲作为法定继承人去保险公司申请理赔,却被拒绝,理由是医院出具的夏某医疗资料中显示夏某系投保前患有高血压,有7-8年的病史,夏某系高血压导致的突发性脑出血死亡,保险公司不予赔偿。

    夏某妻子多次向医院和保险公司讨要说法,但医院和保险公司互相推辞,一直不予解决问题,夏某妻子只好申请法律援助。

    律师仔细研究门诊病历发现,其中并没有记载夏某有7-8年高血压病史。之后律师又到医院查询内档,发现夏某有7-8年高血压病史是主治医生在住院病历中记载的病人家属所述,不对外公开,但该资料被保险公司获知并作为拒赔的依据。

    然而夏某家属反映,夏某送医时无人向医生反映其有7-8年高血压病史。经与夏某主治医生多次沟通后,主治医生最终承认是笔误,系由于病人来时情况紧急,人多嘴杂,导致医生误判,并出具了相关证明。

    但医院却因为各种原因不愿意加盖公章,而保险公司要求必须医院出具病历修改证明后,才能申请理赔,事情陷入了僵局。

    在律师建议下,夏某家人将医院起诉至法院,请求法院依法判令医院出具夏某真实的医疗资料,对不符合事实真相的关于“夏某有7-8年高血压既往病史”的表述予以更正。该诉求得到了法院的支持,2015年12月15日法院做出了一审判决,判决医院修改删除病历中不正确的记载。

    最终,夏某家属获得保险公司的赔偿。

    虽然客户最终获得赔偿,但这个过程也是够艰辛的,历时一年,多次与保险公司和医院协调,最终还闹上了法庭。我想任何一个人在理赔时,都不会想要这样吧。

    这个案例是因为医院的失误导致的病历错误,生活中还有很多因为个人原因导致的病历错误,比如:医生在为病人诊治时,经常会问起既往的患病情况,大多数人都是随口一说,完全不当回事。尤其是病人躺在床上,需要家属去提供既往病史的时候,随口乱说的情况更严重。

    这对于不买保险的人来说没有什么,但对于已经购买保险的人,却会造成理赔困难。

    病历如何写,才不会影响理赔?

    告知医生自己有商业保险

    如果你已经购买或者正在打算购买商业保险,在就医时,一定要告诉医生,让其在填写病历卡时务必慎重,以免出现措辞不当,使投保或者理赔发生问题。

    一般情况下,你跟医生说明之后,医生也会明白的。

    不确定患有某些疾病,不要乱说

    在保险中,为了避免客户“带病投保”,寿险、健康险的保险合同中都说明了“不承保合同生效前任何可能引起费率变化的疾病或症状”。

    很多患者就医时不注意,往往根据自己的理解随便回答。比如,医生问有没有高血压、糖尿病等既往病史,病人就回答可能有吧,其实他并不确定自己有没有,但医生很可能就记录在案了。

    后期保险理赔时,很容易使保险公司认为你带病投保,为理赔带来麻烦。

    所以,在不确定自身是否患有某种疾病的情况下,不要随便乱说,以免给自己造成麻烦。

    在病历本上签字,请认真核对

    如果需要你在病历本上签字,请一定要认真核对,尤其是症状描述部分。这一部分大都是医生根据病人的口述记录的,很可能由于病人或家属表述不清,导致医生记录错误。检查时一定要逐字逐句进行核实,避免错误发生。

    如果病历错了,如何修改?

    如果真的遇到因为病历错误而保险公司拒绝理赔的情况,也不需要担心,因为有一些错误也是可以“修改”的,下面三种情况可供参考:

    如果是在住院期间发现病历出现错误,直接找到主治医师要求修改就可以了。

    如果已经出院,且医生书写错误影响理赔,可以要求医生按照《病历书写基本规范》进行修改,并加盖医院公章,证明病历的真实性。

    如果医院方面不愿意修改,或保险公司不认可医院修改记录,那就必须到当地权威的医学鉴定中心申请医学鉴定,然后到法院起诉,进行维权。

    关于病历的两点Tips

    不要为了美化病历而隐瞒病情

    “美化”病历确实可以帮我们减少很多麻烦,但是也不能为了美化病历而耽误治疗。对于一些慢性病来说,患病时间的长短对于医生的诊治十分重要,为了“美化”病历而对医生撒谎,肯定会耽误自身的治疗,这就得不偿失了。

    另外,保险理赔不仅仅会参考病历,也会参考其他用药记录,故意隐瞒病情,被保险公司查到后,反而会被拒赔。

    意外事故必须写进病历吗?

    网上有两个传播很广的观点:

    由意外造成的,一定要医生将意外事由写进病历本。

    千万不要写被别人致伤,由第三方造成的必须由第三方赔偿。

    事实真的是这样吗?

    第一条完全就是子虚乌有,保险事故的定性是核赔人员的工作,而不是医生的工作。

    保险公司不会仅凭病历中“意外”两个字,草率地下结论,也不会因为病历里没写,就否认事故的意外属性。

    意外险核赔时,核赔人员往往会根据申请表、病历、医药费清单等材料,进行综合判断,最后才会确定事故性质,所以意外事故写不写进病历本是没有关系的。

    第二条这个说法是有出处的,主要针对的不是商业保险,而是医保。

    根据我国《社会保险法》第三十条规定:

    下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

      (一)应当从工伤保险基金中支付的;

      (二)应当由第三人负担的;

      (三)应当由公共卫生负担的;

      (四)在境外就医的。

    也就是说,出现车祸、高空抛物等有第三方责任人的意外伤害,医保是不报销的。不过现在的大部分医保都是即时结算的,报不报销当时就知道了,也就不存在病历到底如何写的情况了。

    商业保险则不存在第三方的问题,比如受害者买了一份意外险,后因第三方车祸意外造成伤残,那么他不仅可以拿到保险的赔偿,同时也可以向第三方追责。

    大白说:能不出错就不要出错

    病历是保险理赔中的关键材料之一,对于已经拥有保险的人来说,一定要引起重视。

    病历中一旦出现错误,修改过程十分复杂,所以一定要事先避免这类事情的发生,具体注意以下3点:

    告知医生自己有商业保险

    不确定患有某些疾病,不要乱说

    病历本上签字时,认真核对

    最后,虽然“美化”病历好处多多,但不要为了美化病历而耽误疾病治疗,毕竟健康才是最重要的。

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