用“瑞士奶酪模型”观“天津大悦城事件”47号 霞霞 W4

前几天天津大悦城发生一起惨剧，一位爸爸抱着两个孩子靠近玻璃围栏外，把孩子举高的过程中手滑，孩子坠落，在试图救的过程中，也不幸牵连了另外一个孩子，导致两个孩子全部掉落在地，坠楼身亡。两个孩子分别只有五岁和两岁。

消息一出，网络舆论也是碾压式的谴责当事爸爸，全社会集体发酵，人神共愤地去讨伐、乃至谩骂当事家庭……

也有人站在了姚晨一队，认为当时家庭已够悲惨，实在不该再承受过多苛责，当悲剧发生的那一刻，父母已经给自己判了无期徒刑，他们也不想，想死的心都有了……然这一队被扣上了圣母白莲花的帽子！

看到新闻后我也是心惊胆战，都不敢正面看那悲惨的场面！心疼、扼腕、愤怒、谴责……而后冷静、沉思、警醒，恕我圣母，舆论一边倒的碾压或许也是一种暴力！

秋叶大叔在《如何有效读懂一本书》中拆解的“瑞士奶酪模型”为我提供了新的思维视角，人犯错是难免的，针对这些错误，詹姆斯·瑞森提出了瑞士奶酪模型，是为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。瑞士奶酪模型也叫Reason模型或航空事故理论模型，其主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，当不安全因素像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。

举例：20世纪90年代，美国的一位医生在忙乱中错将乙醚当氧气输给病人，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院领导出面解释说：“这不是医生的错，问题是由乙醚接头与氧气接头可以通用造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。

通过这个案例，全美的氧气插管接头从此均换成了专用接头。这样，医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的，从此，全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

用“瑞士奶酪模型”观“天津大悦城事件”47号 霞霞 W4

大悦城事件中，首先：爸爸缺乏责任意识和安全意识，高估自己而低估了危险为主要隐性错误行为；其次：中国儿童保护法的漏洞也是隐性失误因素之一，子女不是父母的附属物，监护不利是否犯法，儿童安全座椅的是否强制使用，带儿童闯红灯过马路怎么管制……再次：安全意识教育和科普有没有到位？包括监护人教育和儿童自身的安全教育，然这些往往都是血的经验在告诫而非真正有组织有规模的科普！最后：或许商场真的可以再补充完善安全设计、防护网、警示牌一类，虽然对那些翻墙喂虎之人无效，对大多数人来说还是有预防效果的！再最后，社会再有温度点，陌生人之间的互相监督和提醒或许也能起效！然而所有的评论中只有高举儿童坠亡这一显性行为被关注和谴责，难免有些走偏！

然痛定思痛，西安儿童溺水、东莞男童扶梯摔亡、深圳独锁家中儿童坠楼……一件件触目惊心的悲剧时刻在上演，他们的存在不是为了促进网络舆论的爆发，不是让我们在悲剧发生后对其进行碾压，他们的案例鲜活且深刻，我们要做的不是在他们伤口上撒盐，而是吸取深刻教训不让悲剧重演：不留孩子独自在家，不遗忘在车内，不抱小孩坐扶梯，不带儿童闯红灯，不玩牙签，谨慎水边玩耍，坚决坐安全座椅……手放开眼跟随，在确保安全的环境中尽情探索，愿天下所有宝宝健康安全快乐的成长！

2017，跟圈妈逼自己一把！