瑞士奶酪模型

今天 我们来分享一下“瑞士奶酪模型”

瑞士奶酪模型 瑞士奶酪模型 瑞士奶酪模型

“瑞士奶酪模型“是英国心理学教授詹姆斯·瑞森等人提出的,也叫航空事故理论模型。迄今仍是航空领域建立飞行安全管理系统的理论框架！

该模型认为，在一个组织中事故的发生有4个层面因素（即4片奶酪），即组织影响、不安全监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为 。

每一层代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。

当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上，形成”事故机会弹道“，危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。

瑞士奶酪模型

对比示意图；按书中的实例进行嵌套，飞机发生的技术问题（组织影响），机长要在飞行中更正错误，但他应该降落才对（不安全监督），副机师太紧张没有注意到机长所犯的错误（不安全行为的前兆），机长发现了这个错误，塔台的控制人员告诉他朝东转，机长却朝西转（不安全行为），同时别外一架飞机朝这架飞机迎面飞来……。最后导致事故的发生！

以问题为导向，发现问题，解决问题，是永恒之道，虽然我们不能防范一切于未然，但我们不能总是当灭火队员。

写着写着，想起扁鹊三兄弟的故事！哈哈

因为这更贴近企业现状，问题的蒙芽阶段往往是少有人重视的！

思考中瑞森的理念核心是将差错的因素进行了分级管理，即：组织影响、不安全监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为 。于是这个分析模型就逐渐演变成为了工业标准！！

思考中瑞森的理念核心是将差错的因素进行了分级管理，即：组织影响、不安全监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为 。于是这个分析模型就逐渐演变成为了工业标准！！于航空、航天、医疗、交通等行业进行广范应用 ！

虽然，国内制造业发生的生产事故与工伤事故还不少，冒似很少拔高到这个层面！企业的运营管理层，也很少有这方面的认知与思考！所以，去年东莞*家大型化工厂、纺织厂的失火的安全事故，BOSS与法人等 已经进去了，若能早一点了解这方面的咨讯做好预防，就有可以避免！

奶酪中的孔洞无非是两种原因：主动失效与潜伏失效！

主动失效是人所做的不安全行为！潜伏失效系统内不可见的原因，来自设计师、程序员或者高层领导的决策！

潜伏失效一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过一组瑞士奶酪的孔一样。事故就这样发生了！

再来举个例子来强化一下今天的所学:“瑞士奶酪模型”

90年代的**一家医院医生在忙乱中错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院的领导解释说：这不完全是医生的错，问题在于”乙醚接头与氧气接头可以通用造成，在紧急情交下难免出错，这是医院管理问题。“于是，最后责任连带！

通过这个案例，从此医院将氧气插管接对均换成专用接头。医生即使在慌乱中抢救抓错了插管也无妨，因为那是插不进去的！从此再没有第二例类似的悲剧发生。 这似乎也类似于质量控制中的失效模式分析或精益管理中的防呆！

总结: 瑞士奶酪模型告诉我们，真的发生最坏的结果，那么一定有一系列的错误需要找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。

扩展性思考：

1.结合自己职业或行有无可能结合瑞士奶酪模型分析一个错误背后的隐性原因，而不仅仅停留在显性责任人上！？

2.结合找到的原因，能否建立错误的分级对待机制，不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度 。比如：软件行业的BUG，发现了就会第一时间进行评估。

3.当自己看到一个错误时，仔细想想到底谁才是真正的责任者？ 是一定会犯错误的责任人，还是设计或决策者就产生了隐性错误 ，导致一定会出现那个主动犯错误结果产生的那个人？

最后，引用王尔德说过的一句话作为今天分享的结尾：”经验是每个为自身错误 所赋予的称谓“。

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