导语:原发性肝癌(简称肝癌)为原发于肝细胞或肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤。肝癌在古代中医典籍描述中，类似于“黄疸”“鼓胀”“积聚”“肝积”“癥瘕”“暴症”等疾病。
本文摘自《医道回春：张氏医门三杰秘案录》肿瘤治疗篇第十一则。
01
初诊：重症肝癌晚期
基本信息
【患者】：男性，71岁，2019年6月2日初诊
【主诉】：腹水、咳吐白痰2周
【病史】：该患者是一个重症肝癌患者，甲胎蛋白已经超过了2000，医院不再收治，直接通知家属让出院回家，患者家属没有办法。患者在家里用靶向药4天，出现严重的药物反应，呕吐，大便失禁，极度虚弱，不能下床行走。停药第二日，可正常吃饭，体力恢复了很多，但腹部明显隆起，轻按会疼，不能左右侧躺，平躺舒适。胃胀，纳少，咳嗽吐白色痰，只能平躺不能侧卧，睡1~2小时就会咳醒，如果侧卧就咳嗽，严重腹水，两脚水肿，舌红中有裂纹苔稍黄。
诊治
【西医诊断】：肝癌
【中医诊断】：臌胀
【证型】：虚劳水泛
【治则】：益气化痰，健脾利水
【拟方】：葶苈大枣泻肺汤、五仙散、四君子汤、温胆汤加减治疗。
【处方】：炒五仙各10克、葶苈子15克、大枣10个、法半夏15克、茯苓15克、厚朴10克、陈皮15克、车前草30克、浙贝母30克、竹茹10克、枳实10克、甘草10克、灵芝30克、红花10克、炒牛蒡子15克、人参10克、炒白术10克、泽泻15克。3剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
二诊
【主诉】：患者女儿反馈当天下午14点半左右喝第一碗150毫升的量，之后矢气增加，三个小时之内小便两次，颜色变浅。次日咳嗽加重，咳嗽的厉害，吐出来都是白色的痰。虽然有消肿的迹象，但咳嗽的厉害了，气短气喘的明显，手脚无力，不能左右侧躺，会引发咳嗽。只仰卧时会舒服些。
遂改方：猪苓15克、姜黄10克、黄芩10克、黄连6克、滑石30克，2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
三诊
【主诉】：患者肝区不像昨天那么胀了，出汗后人感觉轻松许多。
【处方】：猪苓15克、茯苓15克、生白术15克、薏苡仁30克、冬瓜皮15克、车前草30克、黄芪30克。
四诊
【主诉】：患者昨晚和早上可自己起床如厕，不用人扶着了，饮食正常，体力渐强，饮食正常，肝区目前没有痛感，身体不出汗，燥热全部集中在脖子以上。脖子以上潮湿，不是大汗。
【处方】：猪苓15克、姜黄10克、黄芩10克、黄连3克、滑石30克、茯苓15克、生白术15克、薏苡仁30克、冬瓜皮30克、车前草30克、砂仁3克、炒王不留行15，2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
五诊
【主诉】：患者尿量增加，睡眠质量转好，时长超过3小时，气力恢复。自用药以来水肿渐消，遂改方如下：
【处方】：西洋参10克、铁皮石斛10克、黄芪30克、当归10克、猪苓15克、姜黄10克、黄芩10克、黄连3克、滑石30克、茯苓15克、生白术15克、薏苡仁30克、冬瓜皮15克、车前草15克、砂仁3克、炒王不留行15克、葶苈子15克、大枣10个，3剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
六诊
【主诉】：睡眠好转，有力气，咳嗽减轻，改方。
【处方】：知母10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克、西洋参10克、铁皮石斛10克、黄芪30克、当归10克、猪苓15克、姜黄10克、黄芩10克、黄连3克、滑石15克、茯苓15克、生白术15克、薏苡仁30克、冬瓜皮15克、车前草15克、砂仁3克、炒王不留行15克、葶苈子15克、大枣10个。2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
七诊
患者咳嗽依旧，加玄胡、紫菀、款冬花。
八诊
【主诉】：咳嗽缓解，现在最明显的就是咳嗽时伴有白色泡沫状粘液，像痰比痰清淡。水肿基本消褪了！更方以小青龙汤。
【处方】：麻黄10克、桂枝10克、生白芍10克、干姜10克、细辛3克、法夏10克、五味子10克、炙甘草10克、生姜3片、大枣3个。
九诊
【主诉】：这周比之前消瘦了，晚上频繁起夜上厕所，没有食欲，两条腿站久点就酸胀，身子虚弱，没力气。肚脐以下胀胀的感觉。
【处方】：葶苈子15克、麻黄10克、桂枝10克、生白芍10克、干姜10克、细辛3克、法夏10克、五味子10克、炙甘草10克、生姜3片、大枣3个、桑白皮10克、知母10克、铁皮石斛10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克、乌药10克、山药10克、益智仁10克、黄芪60克、人参10克、升麻6克、柴胡6克、桔梗6克、茯神15克、灵芝30。
十诊
【主诉】：不咳嗽了，也没有白色的泡沫痰了。
【处方】：铁皮石斛10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克、黄芪60克、人参10克、升麻6克、柴胡6克、桔梗6克、茯神15克、灵芝30克、车前草15克、冬瓜皮15克、泽泻15克、车前子10克、醋鳖甲30克、浙贝30克、郁金15克、丹参15克、红花10克、当归10克、炒白芍10克、枸杞10克、五味子10克、法夏15克、胆南星10克、炒白芥子10克、茯苓15克。
后患者在此方基础上稍做加减，症状全部改善。另配中药药丸一个疗程(3个月)，以治其本。
02
了解：史料记载
《灵枢·邪气脏腑病形》：“肝脉微急为肥气，在胁下。若覆杯，微缓为水痕痹。”
《素问·腹中论》：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”
宋代《济生方·总论》：“肥气之状，在左胁下，覆大如杯，肥大而似有头足，是为肝积；诊其脉弦而细，其色青，其病两胁下痛，牵引小腹，足寒转筋，男子为积疝，女子为痕聚。”
肝癌病势凶险，亦有“暴症”之称，唐代《外台秘要》指出“暴症”之状：“腹中有物坚如石，痛如剌，昼夜啼呼，不疗之百日死。”
《济生方》谓：“痞气之状留在胃胱，覆大如杯……其色黄，其病饥则减，饱则胀，腹满呕泄，足肿肉削。”
《诸病源候论》认为：“盘牢不移动者，是癥也，言其形状可征验也，若积行岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”。
中医学对于肝癌病机的描述亦颇为详细，认为原发性肝癌的病因概括起来为外因和内因两方面，外因为六淫、伤食等邪毒郁积；内因为阴阳气血亏虚、脏腑经络失调，促使邪毒缩聚成块而形成癌瘤。
六淫之中，以湿热郁蒸与肝病关系最密切，故《金匮要略》论“黄疸”病因谓：“黄家所得，从湿得之。”
《张氏医通》谓：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”
明·张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》曰：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之，凡积聚未久而原气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，以其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日衰，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣……故凡治虚邪者当以缓治，只宜专培脾胃以固其本。”
03
学习：辨证论治
综上肝癌的主要病因，是正气亏虚、脏腑失调。禀赋薄弱，或后天失养，正气亏虚，不能抵御外邪侵袭；或他病日久，耗伤正气，导致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能紊乱，瘀血留滞不去，而成积聚。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝藏血。
《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若情志郁怒，不得发泄而致肝气郁结，气滞血瘀，结于腹中，日久则变生积块。饮食不节，过饱或过饥，嗜酒过度，损伤脾胃，脾虚湿困，运化不健，水湿停聚，聚于腹内，发为鼓胀，久之成瘤块。而外因亦是其重要发病条件，外受毒邪，或食霉变食品，邪郁日久，化毒成瘀，毒瘀内聚，终成癥积。
肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁。在病机转化上，与脾胃、肾、胆腑密切相关。肝癌病变过程中每见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚；肝郁化火伤阴则肝阴受损，肝肾精血同源，肝阴血亏耗则连及肾水匮乏；肝与胆相表里，肝气失于疏泄则胆汁排泄不利，胆腑功能失调。肝有主升、主动、主散的生理特点，肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。可见，肝癌病及上、中、下三焦，与脾胃、肾、胆腑关系最为密切。肝体阴而用阳，临证施治，宜时时顾及益脾气、养肝阴、滋肾水以息肝火。
04
理解：病案详解
对于这种非常危重的患者，一般中医是不接诊的，特别是外地患者并不在身边，随时出现什么状况很不好处理，甚至承担着医疗风险。
但是医者仁心，明知不可为而为之，每次开方我也是小心翼翼，如履薄冰，然尽吾力可以无憾也！
在治疗这个患者过程中，患者的配合和家属的及时反馈非常重要，好在收到了令人满意的效果，没有辜负患者的信任和家属的托付。
治癌要眼中无癌，只有此时此地此人的身体状况，气血阴阳、虚实寒热。
这个患者已经是癌症晚期，身体非常虚弱，此时不能攻伐，要培护正气，要培养胃气，让患者先能吃得下，睡得着，排得出。只有正气得以恢复，下一步才能考虑进行攻邪。
《黄帝内经》云：正气存内，邪不可干。只有正气恢复到一定程度，人体才能承受得住攻邪之药。如果眼中只有肿瘤、癌症，一味的攻伐，一味的抗肿瘤，杀癌细胞，可能病还没有治好，人就已经没了。
中医眼中没有癌症，只有按中医理论分类的证型，但见“知犯何逆，随证治之”，这个患者就是。用了葶苈大枣泻肺汤、温胆汤、小青龙汤、实脾饮、升陷汤、五仙散等等，这么多经典方剂，哪个方子都不是治癌的方子，但却收到了满意的效果。
由于这些都是常用方剂，在此不做详细解析。当然还有三因制宜和随症加减，根据患者的不同情况进行适当加减，这就看医生的水平了。
网友评论