便秘

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【1诊】焦姓患者，年65岁，女，习惯性便秘10余年，大便每3~4日一行，小溲短赤，口干身热，腹胀纳呆，烦躁易怒，舌红苔黄燥，脉弦细小数。证属脾虚胃热，津伤肠燥。治当清热润肠，导滞育阴。

处方：火麻仁10克 酒军3克（后下） 枳实10克 全瓜蒌15克 杏仁10克 莱菔子10克 鸡内金6克 生地10克 元参10克 陈皮10克 番泻叶10克（6剂）

二诊：大便稍畅，腹胀缓解，余症同前，舌红苔黄稍燥，脉沉细涩。内热津伤，腑气稍通，再以原义出入。

处方：火麻仁10克 郁李仁（去壳）10克 全瓜蒌15克 桃仁10克 杏仁10克 当归10克 枳壳10克 鸡内金6克 炒莱菔子6克 生地10克 陈皮10克

三诊：大便通畅，小溲赤涩，头痛舌痛，口腔糜烂，烦躁口渴，舌红苔黄，脉沉细。腑气虽通，余热肆虐。当以清热凉血，养阴生津。

处方：丹皮10克 山栀10克 当归6克 赤芍10克 生地10克 元参10克 生石膏15克（先煎） 知母10克 黄芩10克 竹叶10克 芦根20克（6剂）

四诊：口糜好转，舌痛已止，头痛仍作，口苦腹胀，大便稍干。舌红苔黄稍干，脉沉细。内热减轻，腑气复塞。再以清热通腑，发散头风。

处方：火麻仁10克 全瓜蒌15克 马尾连6克 山栀10克 黄芩10克 枳壳10克 槟榔10克 川芎10克 菊花10克 钩藤10克 芦根20克（6剂）

五诊：大便通畅，头痛已止，精神增进，纳食增加，唯食多则腹胀，口干舌红，苔薄黄，脉沉细。腑通热减，胃降待复，治以清热和胃，理气通降。

处方：芦根20克 石斛10克 沙参10克 麦冬10克 全瓜蒌15克 槟榔10克 香附10克 香橼皮10克 枳壳10克 苏梗10克 佛手6克（6剂）

药后腹胀大缓，大便通畅。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻子仁丸主之。”《注解伤寒论》注释云：“约者，俭约之约，又约束之约。胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”验之临床，凡脾虚津少，肠液干燥以致大便坚硬难出者，概称脾约。本例病人，诸症均符脾约之证，唯小便短赤，系年久便秘，阴伤之甚，内热燔灼，津亏无以输入膀胱所致。故辨证当谨守病机，不可胶柱鼓瑟。这里还应指出，脾约证之脾虚，非气虚，乃阴虚也，或曰脾湿不足。

首诊方取大黄、火麻仁、番泻叶、全瓜蒌力挫热邪，润肠通便；伍枳实、莱菔子、陈皮、鸡内金导滞除满；辅以杏仁降气润肠；生地、元参养阴清热。如是则盘踞坚伏之顽热之邪速倾崩溃，正气萌发生机。二诊则乘胜出击，荡涤邪热，然为保正气，在组方遣药上去酒军、番泻叶、枳实之刚烈，入桃仁、杏仁、当归、枳壳之柔刚。俟三诊之后，据证之演变，分别以清热、通腑、润便时有所侧重。末诊则入大量平调胃肠气机之佛手、苏梗、枳壳、香附、香橼皮等，俾气机畅通，而造化之机藏焉。

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