缘起:
作为一名医生，我所记录的是一位感冒后，不幸离世的18岁青年。
从感冒到重症心肌炎、从门诊到ICU；涉及就诊、用药、体外膜肺（ECMO）等信息，希望大家用不上。
感冒，对多数人只是生活的一个片段，然而重症确可危及生命。一个真实病例，一段从医经历，匆匆当中体会生命的无常，留下对医学的思考，对生命的敬畏……
1、背景
病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌病。
据统计，病毒感染期约5%患者发生心肌炎。根据前期感染史、临床表现、心电图、心肌损伤标志物、超声心动考虑此病，确诊则需要心肌活检。
目前，治疗上主要针对心肌炎症，尚无特异性疗法。轻症患者系统治疗后可痊愈，少数重症患者会留下心律失常等后遗症，极少数患者则因心力衰竭或心源性休克死亡。
无论成因，一旦考虑此病，均建议早期入院诊疗。
2、确诊病情
01 受凉感冒
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普通感冒5-7天会有自愈倾向，少数合并肺炎，亚急性甲状腺炎，病毒性心肌炎，则需住院诊疗。感冒不可怕，但并发症需要注意！
基本情况：男孩，18岁，身高172cm，体重51kg，体型瘦弱，职业：装修学徒。
诊疗概况：当地门诊检查血常规，心电图基本正常，甲状腺激素偏高，予以抗病毒，抗炎及退热治疗。
现有问题：持续低热，体温在37.7-38.3℃之间，鼻塞流涕好转，但逐渐出现胸闷和颈部疼痛。
02 综合分析
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当时未见到病人，电话交流，考虑：感冒（上呼吸道感染），亚急性甲状腺炎，胸闷待查：病毒性心肌炎待排。
病因考虑病毒性感染，具体病毒需要进一步病原学检测。(病毒是引起感冒，亚急性甲状腺炎，心肌炎的首要原因)。
建议患者入院诊疗，以排除疾病风险。男孩因为工作原因，未能如愿。
03 入院诊疗
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2天后，患者症状反复且加重，家属从外地匆匆赶来，紧急入院。
直观印象：年轻，瘦弱，乏力，语声低微，体力较差，疲劳感明显，时有胸闷，颈痛。
下午：经由急诊收住相关科室，完善常规及生化检查，心脏彩超，胸部CT，并复查心电图，游离甲状腺激素，监测生命体征。
晚上：心电图危急值报告：结合临床，急性下壁，前侧壁心梗！
心梗？ 多处心梗意味着较大范围的心肌损伤。如果是老龄或基础病患者，首先考虑冠心病等冠状动脉血管病变引起，可以采取支架治疗。而患者18岁，刚成年，规律生活，没有基础病，冠心病的可能性并不大。
第二种考虑就是病毒侵犯，造成心肌弥漫性损伤，可以引起重症病毒性心肌炎。结合患者感冒史，临床症状，此病可能性更大。研究报道：重症病毒性心肌炎致死率可达70%[2]。患者病情严重，病危！
3、病情急转
患者迅速出现神志模糊，一过性意识丧失，血压、血氧偏低，心率偏快，休克的表现。
医生紧急讨论：
科主任，ICU（重症监护室）、CCU（心脏重症监护室）、内分泌科多学科会诊，综合考虑：急性重症性心肌炎，心源性休克，亚急性甲状腺炎；立即予以吸氧、心电监测，开放静脉通路，生命支持治疗，并完善各项检验检查。
患者突然抽搐：
患者父母很是紧张、焦虑，着急询问病情。突然一旁的护士喊：“患者抽搐，过来帮忙”，共同协作，打开口腔，避免咬舌，调整躯体，保持呼吸通畅。抽搐持续约几秒，逐渐平静。综合考虑血压偏低，循环不稳定，暂未上镇静类药物，继续监测及生命支持。
家属情绪紧张：
无论作为医生还是患者朋友，尽早告知真实病情，对于医患配合很是重要。患者父母颤颤巍巍听完病情，母亲瘫软在旁，父亲直接双膝跪地 “救救我儿，他才18岁！”。赶紧扶起并安慰家属，医院会尽最大努力，希望家属也尽力配合。作为医生，在这种时刻同样感受到巨大压力。现在需要：避免情绪干扰，维持生命体征，完善相关检查，紧急联系ICU 。
诊疗有序开展：
抽血，验尿，床旁彩超，开放深静脉通路，控制点滴速率，各项诊疗有条不紊，紧张有序。护士，医师进进出出，认真仔细，张驰有度，心电监测时不时发出“滴、滴、滴”的报警声……
4、ICU诊疗
当晚，在生命支持治疗下，转入综合ICU。
结合国家临床指南，制定分步治疗预案—
以生命支持为依托的综合治疗
糖皮质激素、抗病毒、抗感染、输血治疗同步进行；
球囊反搏治疗(IABP)，帮助心脏泵血，为心脏“减负”；
持续血液净化，清除体内的炎症因子和代谢产物；
呼吸支持治疗，使用呼吸机帮助肺更好地“工作”；
体外膜肺氧合(ECMO)等心肺辅助装置，让心、肺充分“休息”
01 病情恶化
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凌晨01：30，在无创呼吸及辅助通气条件下，心音微弱，血压持续偏低。床旁彩超发现，心脏室壁几乎静止不动，整个心脏扩大将近1/2，心功能极度衰弱，肌钙蛋白超标50倍，诊断心源性休克，急性肺水肿。
告知家属病情恶化，随时可能心跳骤停，征得患者父母同意后，迅速准备各项高级生命支持。
02 心跳骤停
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凌晨02：50，患者第一次出现心脏停搏，予以肾上腺素静推，持续胸外按压等抢救措施，恢复自主心率，但循环一直不稳定。
凌晨03：40，考虑病情凶险，心脏已经不能负荷。重症监护室ICU与心内科协作，经右侧股动脉完成IABP植入术，手术顺利。IABP术：即主动脉内球囊反搏术，是最早的氧供辅助循环方式，具有创伤小、并发症少的优点，广泛应用于心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持。
03 ECMO治疗
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连续的抢救，循环仍未见明显改善，心率，血压极不稳定，期间共计出现过5次心跳骤停，经紧急抢救后复跳。综合以上，考虑——心脏泵功能衰竭。
07：50分， 针对病情变化，多学科讨论，建议ECMO（体外膜肺）治疗，替代部分心肺工作，提高生命支持。经患者父母同意后，报医院备案审批。
09：20分，完成ECMO。ECMO即体外膜肺氧合，是体外循环技术的扩大和延伸，可对呼吸或循环功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸循环支持，给心肺以时间来休息和恢复，改善低灌注，低血氧，但费用高昂。
04 心肌损伤严重
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检验科多次报告危急值：心肌酶谱超标20倍，肌钙蛋白超标50倍。
心肌酶谱，心梗三项是公认的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死，评价梗死范围以及危险程度具有重要意义。这几项指标持续偏高，说明心肌损伤严重，并且由于心肌细胞的不可再生性，坏死的心肌是无法恢复，预后不佳。
05 激素冲击治疗
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多学科综合会诊并结合前段时间治疗反馈，建议大剂量糖皮质激素冲击治疗。告知病情危重和治疗风险，家属充分理解，信任继续抢救。
患者父母已很久没有合眼，通红的双眼，拼命控制着泪水，盼望医生能妙手回春，拯救他们的独生子。期盼的眼神，哽咽的声音，焦虑的表情，医生也能感觉到肩上那份沉重的担子。
连续三天的冲击治疗，各项指标仍无明显改善，在多项高级生命支持治疗下，病情仍持续恶化。
5、痛苦的抉择
ICU持续抢救八天，心肌大面积坏死无法逆转，心脏泵功能无法恢复，多器官功能衰竭，ECMO脱机后生命无以维持。
诊疗费用共计10万余，危重的病情，沉重的负担，家属心力交瘁，无力再承担。一次次谈话后，痛苦的抉择，放弃治疗……
6、离别的背影
父亲蹒跚得推着装有儿子的平车，泪水早已弥漫双眼；母亲瘫软在急救车上，死死抓住盖在独子身上的白布，无助得哭喊，眼泪近乎流干。
刺耳的笛声响起，带走了青年……
7、感触与建议
动用了现阶段所有可行的抢救措施，仍未能挽回年轻的生命。纵观整个发病及治疗过程，我想以下几点，值得提醒与注意：
特别提醒
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01 感冒，发烧每个人都会经历，但一定要注意病毒性心肌炎。
02 心肌炎早期症状不典型，心电图、肌酶可无明显表现。
03 多见于平时身体较好、工作和学习压力较大的青壮年，以20至40岁人群为主。
04 病程可在短时间内迅速进展，在出现不适症状的24小时内发生心力衰竭，病死率约为70%。
生活注意
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平时：
要保证睡眠充足，劳累容易加重心脏负担、易被病毒“乘虚而入”；
感冒期间：
重视休息，最好能卧床或静养，勿强求学习、工作；
禁烟酒，忌熬夜，不要进行游泳、跑步等高强度有氧活动；
多吃维生素C含量高的水果，如橘子、番茄等；
若出现胸闷、心悸、活动后气喘，或感冒症状与以往不同，病程延长，应引起重视；
重视心脏，颅脑等重要脏器的保护，注意早期表现，尽早系统诊疗。
疾病凶险，生命脆弱，
当身体报警时，千万不可大意！
8、后记
八天，恍如隔世，父母与儿，阴阳两隔……
感冒，对多数人只是生活的一个片段，而对于男孩却是生命的终结。
希望天堂没有病痛，希望家属振作前行。
最后，祝愿大家都有一个健康的身体！
可持续，才是根本。
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注：
1、特此感谢诊疗过程中给予帮助的诸位同事！
2、研究显示《爆发性心肌炎死亡率达70% 》初期症状与感冒相似，http://news.ifeng.com/a/20161105/50208776_0.shtml
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编辑/ meteorwxy
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