努力推进基层慢病预防及管理策略，与治疗同行。
背景:当前慢病中发生心脑血管疾病并发症呈年轻化趋势，导致过早死亡或致残。甚至许多家庭因为过早失去主要劳动力，导致因病致穷、因病返穷。有的患者治疗后，缺乏科学、规范管理。甚至有的冠心病(脑卒中)患者，经治疗后他们生活质量尚未得到改善，危险因素根本没有控制，而是坐等再次发病。真的让人担忧。有的医生去追求高大上技术，这不是不重要，如果没有预防和管理。则不能达到一定高度。故提出个人思考分享给大家。
一、从认识、认知及如何预防:
1.为什么心脑血管疾病可以预防呢？
从心脑血管疾病发病病因观察中
①70%不健康生活方式及行为有关；
②20%与环境因素有关；
③10%与遗传因素有关。
2.预防之重要在哪里？
大家知道用数字表示，如果健康是1,没有健康一切为0.甚至没有1时候再多0有意义吗？
打过比分:买车的人都会知道要买4s性价比好店，因为他们懂得车保养及预防重要性，难道生命就不如车吗？
3.心脑血管危险因素有哪些？
心脑血管因素就犹如开车闯红灯(违规)。具体危险因素如下，如果越多，则发病概率越大。
1.不可以改变及管理的危险因素:年龄、性别、遗传及气候等；
2.可以改变的危险因素:
三高饮食:高脂、高盐、高糖饮食；
吸烟嗜酒；
运动少(静坐)；
心理(睡眠)障碍；
肥胖。
3.可以管理(治疗)的危险因素。
高血脂、高血压、糖尿病。
二、早期诊断中注意事项。
尤其慢病管理中:
通过详细询问病史、体格检查及必要辅助检查。
①识别有无心脑血管并发症；
②做好鉴别诊断；如高血压，需要识别早期识别继发性高血压；
③其他心脑血管疾病危险因素评估及干预；
④重视患者有无合并心理障碍；
⑤提倡合理、规范用药、重视药物不良反应。
三、管理。
治疗是手段，预防及管理是重点。
比如一个胸痛患者，考虑心肌梗死，同时给他进行了冠脉再通。是否术后你就不管不问。请问他们生活质量提高了吗？他们是否还在诉胸痛，请问你们是给他支架植入术后，还是进行其他评估？是否进行危险因素评估及干预，还是让他坐等再次心梗或者脑卒中。管理需要规范心脏康复为补充。具体落实五大处方:
1.营养处方(血脂)管理:
低脂饮食:主要以非饱和脂肪酸为主。如:植物油。少吃饱和脂肪酸:如动物油、脂肪及动物内脏。
低盐:控制盐一般每人每天低于6g。少吃隐性盐:酱油、霉豆腐及味精等。
低糖:一般糖摄入不超过30g(糖尿病及低血糖除外)。
强调均衡饮食，适当增加蔬菜及水果(糖尿病患者根据血糖情况)。
2.戒烟处方:
询问吸烟的量及戒烟情况，尼古丁依赖量表评估；
让患者(家属)认识吸烟的危害及戒烟的获益；
干戒及厌恶疗法；
替代治疗(戒烟药物)。
3.运动处方:
主要有氧运动、耐力运动。
根据心肺功能试验来指定。
一般一周3-50次，每次至少30分钟。
注意:
活动前放松；
活动中注意心率、有无胸痛、胸闷不适。是逐渐进行；
运动后放松。
有高血压患者起床后第一时间口服降压药物；
糖尿病患者注意低血糖；
注意运动中注意天气及路况:防止受凉感冒、跌倒及走失。
4.心理(睡眠)处方:
询问睡眠情况；询问有无情绪低落，有无过分担忧；询问有无其他不适。
量表测定:PHQ9、GAD7及躯体化量表。睡眠量表。
治疗:
心理治疗；
药物治疗(略)；
转诊。
管理:治疗半月评估，询问病史及量表测定。
5.药物处方。
血脂管理:健康教育(前述)
血脂管理目标:高血压或者糖尿病患者低密度脂蛋白低于2.6mmol/l.
冠心病、脑卒中、慢性肾病低密度脂蛋白低于1.8mmol/l.
降脂药物选择及不良反应:
他汀类降脂药物。
注意肝功能、肌溶解等副作用，多发到强降脂患者。
支架术后患者:
强调双抗。用量足，用药时间至少1年。
如:阿司匹林片100mg,睡前口服。
氯比格雷75mg 睡前口服或者替格瑞洛90mg 一天2次。
B受体组织剂:
障碍适应症及禁忌症。
用药过程中从小剂量开始，逐渐加量(1-2)周调整一次。
监测静息心率(安静休息15分钟)，血压及患者症状。
一般冠心病患者心率控制50-70次/分。
注意用药前及定期复查心电图。
ACEI/ARB冠心病患者抑制心室重构(高血压患者降血压)。
中医(略)。
四、慢病管理期待:
1.慢病管理强调规范，强调早期干预危险因素及延缓(阻滞)并发症发生；
2.推动基层、社区、家庭医生积极参与其中，才能发挥更大作用；
3.呼吁慢病管理者带头落实从健康教育，戒烟、低脂因素，适量运动、心态好；
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