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城乡居民基本医疗保险退费申请

城乡居民基本医疗保险退费申请

作者: Lovein2 | 来源:发表于2021-11-24 15:16 被阅读0次

工作人员让自己写一份退费申请,所以就综合网上的表格整理了一下。(也不知道合不合适,因为要提交的证明资料太多,最好放弃申请了。)

城乡居民基本医疗保险退费申请

参保人姓名:

参保人身份证号码:

缴费日期:

参保途径:

缴费方式:

退费金额:

退费原因:外地参保/重复参保

申请退费年度:2022年

申请人:

与参保人关系:

申请人联系电话:

申请人身份证号码:

退费账户名:

银行账号:

开户银行:

以上是提供的详细资料,特此申请,望批准!谢谢!

此致

敬礼

申请人:

申请日期:2021年11月23日

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