浅谈《医疗保障基金使用监督管理条例》

来源：中国医疗保险

作者：段政明 国家医保局基金监管司副司长

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于2020年12月9日经国务院第117次常务会议通过，这是我国医疗保障领域首部行政法规，意味着医保基金使用监督管理终于纳入法制化轨道，对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，保障基金安全、促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。

《条例》已于2021年5月1日起正式施行，各级医保部门在今后的基金监管过程中能够有法可依、有章可循。值此之际，结合自身多年在医保监管领域的工作经验和心得体会，深入剖析其起草背景、制定思路和主要内容，并基于此延伸出新形势下医保监管工作需要处理好的几个关系，以期能够为下一步各地对《条例》的贯彻实施提供一些方向性的借鉴。

追根溯源：《条例》出台的背景和思路

2018年底，国家医保局发布五年立法计划，确定《条例》列为第一个立法项目，由基金监管司起草。之所以将《条例》放在如此重要的位置，一是党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作，中央领导同志多次对基金监管工作作出重要指示批示。二是医保基金使用监管本身的重要性、复杂性、艰巨性和长期性，需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中，欺诈骗保行为普遍存在，呈现点多、面广、链条长、行为隐匿等特点。四是机构改革成立国家医保局，给立法工作带来了重大机遇等等。

在条例的起草过程中，总体思路把握了以下几点，一是要将领导批示精神和有关政策要求转化为更加刚性的法规规定，确保近几年开展的打击欺诈骗保、加强基金监管方面的各项实践和改革措施真正落地，并以法律的形式固定下来。二是为了解决现有医疗保障法律法规（主要是《社会保险法》）的原则性过强、操作难度大的问题，让一线执法者在面对不同违法主体实施监管和处罚时能够有法可依、有章可循，让监管“长出牙齿”，执法有落地保障；三是希望通过法律明确，将涉及医保基金使用的有关部门、机构及人员的责任在监管中联合起来，协调联动、形成监管合力，共同织密扎牢医保基金监管的制度“笼子”。

在这些考虑下，《条例》出台的必要性、迫切性不言而喻，相关工作进程也大大加快。从2018年12月28日被列入国家医保局五年立法计划，《条例》草案历经了两轮对有关中央单位、地方政府、行业协会以及医药机构公开征求意见，历经数次实地调研和多部门意见协调会，反复论证修改、沟通协调，到2021年1月15日以国务院令（第735号）公布，前后历时不过两年多，足以体现出党中央、国务院和国家立法机构对医保基金监管的高度重视。不仅如此，《条例》以国务院令的形式公布，其对于基金监管工作的影响和意义已经不再限于医保行政部门，还将卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等相关部门也囊括进来，分别明确、赋予其在基金监管中应当承担的责任和义务，凝聚了整个社会对医疗保障基金使用监管的智慧和共识。

剖玄析微：《条例》的主要内容解读

《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章，共五十条，内容全面细致，对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。

1.第一章是总则。

首先阐明立法目的和立法依据，条款中的表述是“根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例”，实际上，由于基金监管工作本身的复杂性，虽然《条例》制定的核心依据是《社会保险法》，但其实还涉及到《价格法》、《基本医疗卫生与健康促进法》等多部法律，只是最后没有在条款中一一列出。其次是阐明医保基金的使用原则，即第三条中所表述的“坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则”。再者是明确我国医保基金监管的体系，即第四条“实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”，以及第五条、第六条中分别明确了县级以上人民政府、国务院医疗保障行政部门和国务院其他有关部门的职责。

值得一提的是，总则中还单独对基金监管的宣传工作做出了要求，即第七条“国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。”按照“谁立法，谁普法”的一般原则，这在法律文书中是很少见的。之所以会把这一条单独列出来，主要因为医保基金涉及广大人民群众的利益，社会关注度极高，但同时又具有较强的专业性，新闻媒体如果习惯于采取“博眼球”式的报道，很容易影响事件的真实性和公正性，因此在《条例》中对于媒体宣传提出了更明确的要求。

2.第二章是基金使用。

全章共14条，按照医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员等不同主体，分别对其在基金使用中应该做什么，不得做什么作了具体且十分细致的规定，并对同一行为建立双向约束机制。其中，重点强调了经办机构对定点医药机构的“协议管理”，覆盖范围包括服务范围、服务内容、服务标准、费用支付等内容。

对于医保经办机构，《条例》的第十、十一、十二条分别从内部管理、协议订立、自身履行协议以及督促定点医药机构履行协议四个方面做出了规定。其中第十一条提出“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制”，是《条例》在协议管理方面的一个亮点。首先，明确了谈判的主体是经办机构与定点医药机构，不是医保行政部门和卫生行政部门，也不是医保行政部门和定点医药机构，这对于各级医保系统此前在协议管理主体存在界定不清的问题上，具有十分重要的“正本清源”作用。其次是谈判内容，明确包括“医疗保障基金预算金额和拨付时限”，在实际操作中，“预算谈判”应指总额分配方案。最后是谈判方式，明确是“集体”协商谈判，而非传统认知中的“一对一”谈判，集体协商谈判充分发挥了定点医药机构彼此之间利益的“博弈”作用，减轻了经办机构由于医药专业性知识与信息不足，与医药机构“一对一”谈判的劣势，提高谈判效率的同时，也加强了经办机构协议管理的统一性、规范性。

对于定点医药机构，《条例》将《社会保险法》中第三十一条关于协议管理的概括性表述，扩展为《条例》的第十三、十四、十五和十六条，其中的义务性规范和禁止性规范详细阐述了定点医药机构“可为”和“不可为”的事项，让在其开展具体诊疗活动过程中，对于医保基金的使用和管理有明确的边界概念。比如在义务性规范方面，第十四条提出定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度、组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训、定期检查本单位医疗保障基金使用情况、执行实名就医和购药管理规定等。在禁止性规范方面，明确了诊疗过程中不得分解住院/挂床住院等“五个不得”，以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利用提供便利。

对于参保人，《条例》的第十七、十九条对其责任和义务作出了规定，明确了“两个不得”。明确参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；不得重复享受待遇；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

同时，《条例》规定，医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。不得通过伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金（两个不得）。

此外，还明确提出医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

3.第三章是监督管理。

工作机制上，明确要建立部门之间的协作机制，即“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作”。监管形式上，要求“加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式”，并提出了大数据智能监控、联合检查、专项检查、信用管理等具体手段。监管措施上，明确医保行政部门可以采取包括进入现场检查、询问有关人员、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料并作出解释和说明等六项措施。执法程序“行纪衔接”上，则重点强调了医保行政部门在开展医疗保障基金使用监督检查时应当遵循的一些规范以及应当履行的义务，如监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件；作出行政处罚或者行政处理决定前应当听取当事人的陈述、申辩等。最后，对于发现涉嫌骗取医疗保障基金支出的情形，明确医保行政部门可以对定点医药机构采取增加监督检查频次、加强费用监控、暂停医疗保障基金结算等措施，对参保人可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。

4.第四章是法律责任。

这一章主要与第二章中对医保基金使用各主体所规定的责任和义务相对应，分别明确其“应该做的没做到”“不得做的做了”，违反法律规定后应当承担的法律责任，这其中有针对被监管主体（定点医药机构、参保人）的，也有针对监管主体（医保经办机构）的。其中，对于定点医药机构违法行为的处理方式将依据违法情形的不同程度，包括责令改正、约谈、退回基金损失、罚款以及暂定相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。值得注意的是，在罚款金额的设置上，《社会保险法》只设置了“骗取金额二倍以上五倍以下”这一种处罚水平，而《条例》对此进一步细化，依据违法情形的轻重程度设置了不同水平的罚款，即对于一般违法行为仅处“1倍以上2倍以下的罚款”，对于恶意程度较高的违法行为才会直接适用“2倍以上5倍以下的罚款”。再有，对于造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的法定代表人或者主要负责人，设置了5年的“行业禁入期”，这不仅是一种监管手段上的创新，也是一种操作性更强、更容易在地方落地的处罚措施。《条例》还规定了退回的医保基金要退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

5.最后一章是附则。

主要是对“总则”中提出的《条例》适用范围作出补充。“总则”明确的适用范围是基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金的使用及其监督管理；“附则”中则补充了职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助也参照《条例》执行。而对于居民大病保险，由于除医保部门以外还涉及银保监会，因此表述上是“按照国家有关规定执行”。

新形势下，医保监管工作需要考虑的几个关系

无疑，《条例》对我国医疗保障领域的监管工作意义重大。不过，基金监管是医疗保障事业和医疗卫生事业可持续发展的重要基础，其内涵之复杂、环节之多、牵涉面之广，并非一部《条例》就能一概而就的。尤其在医保基金使用监管的实践工作中，不能仅仅依靠一部条例，还需要有其他的配套文件和措施，比如向纪检监察部门移交线索的程序，行政处罚过程中涉及自由裁量部分的规范，诸如此类，都需要我们进一步出台相关细则。此外，在实际执行《条例》的过程中，要着重思考并处理好以下几方面关系：

一是医疗保障行政部门与同级其他职能部门之间的关系，包括卫生健康部门（含中医药部门，下同）、市场监管部门（含药监部门，下同）、财政部门、审计部门、公安部门等。其中最重要的是与卫生健康部门和市场监管部门关系。前者负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对规范医保基金使用有重要意义；后者负责医疗卫生行业价格监督检查，分别与医保部门的医疗服务价格管理和医保药品价格管理密切相关。医保行政部门与价格主管部门对医疗服务价格违法的执法确实存在重叠的问题，从部门协作对角度，双方应加强合作，应遵循一些原则并达成执法共识，一是对某一行为均有管辖权时，由先立案的行政部门管辖。二是“以分别适用但同种处罚不重复”的原则对当事人予以行政处罚，如果一个行政机关已经给予当事人罚款，则其他行政机关不得再给予罚款的行政处罚。从实践来看，由于医疗服务行为的专业性很强，医保行政部门立案和执法有一定优势。其他部门则在相应的职责范围内支持和配合医疗保障监管工作。比如，财政部门为居民医保的资金来源、负责监督基金支出、管理和投资运行情况，管理财政专户等；审计部门负责加强基金监管相关政策措施落实情况的跟踪审计，督促相关部门持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。在涉及跨部门合作时，比较理想的状态是能通过法律或者部门职责划定上明确职责界限，而在这之前，则需要部门之间建立强有力的沟通协作机制。

二是医保行政监管与协议管理的关系。这个关系，主要体现在医疗保障部门的内部分工上。理论上来说，虽然两者的最终目的都是保障参保人的权利，但在监管（被监管）主体、监管依据、实现目标、针对行为、监管节点、监管过程、处理考虑因素、处理结果等方面是有所区别的。比如行政监管的监管依据是《社会保险法》、《条例》等法律法规，协议管理的依据是定点服务协议；行政监管的目标是处罚违法违规行为，协议管理则是为了督促协议继续履行；行政监管主要针对欺诈、伪造证明处理或其他手段骗取基金支出或待遇的行为，协议管理主要针对一般违规诊疗行为。综合起来看，行政监管比较刚性，监管的核心是合法性和真实性；协议管理则更加灵活，管理的核心是基金使用效率。对定点医药机构的监管，要按照“谁支付谁监管”“分级监管”的原则，要压实支付者的责任，实现三个全覆盖（机构全覆盖、费用全覆盖、人员全覆盖）。从这个角度来说，经办机构是定点医药机构的一线监管者，尤其新形势下的医保治理中，需要经办机构充分发挥协议管理的综合优势，运用更加丰富的管理手段管理定点医药机构（如：支付方式改革、结余留用超支分担机制、医保医师管理、协议违约金处理等等），把握好每一笔基金支出的审查、稽核，从源头加强医保基金监管。行政监管要发挥利剑高悬的威慑作用，对举报、经办机构移交的案件、大数据筛查出的异常情况进行立案查处；同时可以按照“双随机一公开”的原则，对定点医药机构进行抽查和“飞行检查”，保持对打击欺诈骗保的高压态势。

三是医保跟医疗、医药之间的关系。在医保基金监管领域，比较难处理的就是对基金支出的合理性存疑时，医保部门对于临床诊疗、用药行为合规性的判断，有时会缺乏相应的标准。比如对于过度诊疗的判断，特别是某些新技术、新疗法的应用，目前临床已有的诊疗指南、规范尚不足以作为标准，要探索建立争议解决机制，比如建立类似于医疗事故鉴定的基于第三方评价的纠纷解决机制，以保证监管过程中的公平公正。

四是行政执法和刑事司法的关系，即“行刑衔接”。根据第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。也就是说，欺诈骗保行为可以依据这一条款进行刑事处罚。

五是行政执法与纪检监察的关系。即“行纪衔接”。国家医保局印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，明确要求各级医保部门在基金监管执法工作中，发现中共党员、监察对象，或者定点医药机构、医保行政部门、经办机构等单位负责人应为下列情形承担主要领导责任、重要领导责任的，及时将相关涉嫌违纪或职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关。由于医疗保障监管主要是针对机构和法人，只对机构进行处罚，难以起到震慑作用，将医疗保障领域的违法违规行为纳入纪检监察的管理范围，一是推进对欺诈骗保责任人的多重查处，提升基金监管治理能力，深度净化基金运行环境；二是深入落实全面从严治党；三是切实维护人民群众利益。

六是法纪效应、社会效应和政治效应的关系。在三医联动、全民医保的背景下，基金监管已经不单单是医保治理领域的问题，是涉及整个医药卫生体制改革，乃至民生保障的社会问题和政治问题。特别是在公立医院改革不到位的情况下，过于严重的处罚措施容易激发更多矛盾。因此，必须考虑医疗保障执法过程中法纪效应、社会效应和政治效应的三结合，具体问题具体分析，提前做好处理结果的影响评估，在保证违法行为得到有效处理的同时，尽可能不对参保人的就医购药造成过多影响。已经有地方在监管实践中引入纪检部门的“四种形态”，即“咬耳扯袖”是常态，一般违规“轻处理”是多数，严重违规“重处理”是极少数，终止协议属于个案，谨慎但有原则地做好违规行为的执法工作。