FLINDERS – NANKAI MHA PROGRAM

中国医院管理改革

《现代医院管理制度》

胡亚萝（HU YA LUO）/ 2194716
2017-12-9

摘要

中国医院管理改革是中国医改的重要组成部分。是中国医改的深水区，与支付体制改革，全民医保体系建设的改革措施一起共同组成了解决老百姓“看病难”，“看病贵”问题的基本途径。本文以中国医院管理改革中的“管办分开”为研究对象。简述了“管办分开”改革的理论基础，其他国家的实践经验；回顾了北京、无锡等国内试点城市和机构的试点工作的经验；最后得出结论：“管办分开”是中国医院管理改革的架构基础和必由之路。

关键字

中国医院管理改革 管办分开 现代医院管理制度

引言

2017年7月，国办印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。这一关键性文件的发布表明，经过将近十年的研究实践，我国已经基本确定了公立医院综合改革的总体目标和关键路径。现代医院管理制度改革的大幕徐徐拉开。
《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确定义了改革的目标：到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度[1]。之后又提出了三个方面的改革任务。一是完善医院管理制度；二是健全医院治理体系；三是加强医院党的建设[1]。这三个方面的任务全面的描绘了中国未来医院管理制度的蓝图，做出了制度性安排。而我们认为，其中最核心的部分就是合理的界定了政府和医院的的权责关系。明确了建立现代医院管理制度要坚持政事分开、管办分开的基本原则。厘清政府和医院的权力清单。政府把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来，该放的权要放、该收的权要收，医院依法依规享有自主经营管理权。在权力范围内开展活动，提供医疗服务。落实管办分开，核心是厘清举办和监管权力清单，举办权集中到政府，监管权落实到相关部门，实现权责明确、权责一致。[2]
本文试从理论基础、国际成功经验和国内实践三个方面，论述“管办分开”这一制度政策改革的合理性和必要性。

管办分开治理原则的理论基础

与一般性的商业企业和其他基础公共服务行业不同。医疗服务行业涉及的业务干系人非常之复杂。在医疗机构、保险公司、政府部门、医生与患者等各个干系人之间也存在着各种复杂的权责关系。这种权责的不同配置方案，就会给整个行业带来完全不同的生态。因此，近年来许多经济学家开始着手使用“治理”的概念来梳理不同的干系人权责划分方案对医疗服务的整体的社会性绩效和成本的影响。其中 Saltman et al （2011）将医疗服务的治理划分成三个层次。顶层设计，是整个社会医疗服务体系的组织和财政投入方式的设计也就是管理体制；最基层则是医疗机构内部的组织结构和运营管理包括医疗机构内部的组织领导、人事薪酬、财务会计制度等。而处于中间层的，就是医疗机构与政府、财政管理部门之间的权责划分与和制度建设。“管办分开”就是针对这一层面的改革。希望通过明确划分政府的管理职能与医院自主经营之间的界限，并汇集政府的管理职能与某一统一部门的形式，改变现有的“九龙治水”的医院管理体制中， 权责不分，事权两立的混乱模式。其涉及的范围，主要包括调控机制、治理机制、补偿机制和监管机制四个方面。
所以，现代医院管理制度中所谓的“管办分开”实际上就是政府对医疗服务行业的治理维度（Governance）与医疗机构自身的管理维度（Management）的分离。治理维度与管理体制、治理机制相关；主体是政府或政府办医机构，对象是医院管理团队；解决的是权力、能力、动力与压力的问题；目标：委托人目标最大化，或代理成本最消化。这部分工作交给政府；而管理维度（Management）与运行机制与管理服务相关；主体是以院长为首的医院管理团队；解决的是管理的方法、技术问题，对象是医院公共资源；目标：资源配置效率与使用效率最大化。这部分则交由医院管理团队来完成。
世界银行在 2003 年曾经做了一个全球范围的医疗治理结构改革分析。将改革的方向大致的划分为自主化、法人化和私营化三个方向。而我国所进行的改革，正如《指导意见》所指出的，是一个逐步强化公立医院的引领带动作用，完善多元办医格局[1]的一个多元化的进程，是坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，满足多样化、差异化、个性化健康需求[1]。这种多元化的行业形态，一方面要求在管理维度上的自主性和多样性，另一方面在为了保障医疗公平和医疗机构的绩效输出质量，又要求在治理维度上的统一。这一矛盾，也是“管办分离”改革的内在驱动动力之一。

新加坡和香港经验对中国的启示

西方国家在上个世纪 80 年代进行了大规模的新公共管理运动（NPM）。在这一波浪潮中，医疗行业改革也是其中重要的波及对象。新公共管理运动的医疗改革以强化问责机制，提高医疗机构的绩效输出质量为目标进行了综合性的结构变革。大多数国家或地区都建立了独立的医疗管制机构或委员会。并依靠这一机构，将原来分散的医疗管理职能进行集中，通过专业化的管理加强对医疗机构的管理和监督。于此同时，政府部门通过放手医院的具体管理职能，而得以集中精力在医疗体系的治理维度的建设。取得了很好的成效。而这些改革当中，新加坡和香港由于其文化的接近性，其改革过程也值得我们借鉴
新加坡在改革后，卫生部改变了原来对医疗机构的直接管理模式。成立了东西两个由政府控股的医疗集团。实行董事会制度，董事会有高度的自主权。可以对所属医疗机构的管理、人事、薪酬等管理职能做出决策。政府机构则通过任命董事会成员的方式参与管理。另一方面，由于新加坡医院的收入中，40% 来自政府的财政补助。因此，经济杠杆也是政府对两大医疗集团重要的导向性管理机制。可以看出，新加坡的模式是一种比较典型的法人化模式。
与新加坡类似，香港政府在改革过程中也是放弃了有政府部门直接管理医院的模式。依据香港法例第113章《医院管理局条例》授权组建了医院管理局，对所属的公立医院和基层医疗进行统一管理。而香港食物及卫生局（政策局）主要负责政策的制定，其下属的与医院管理局平行的卫生署则负责管理公共及港口卫生，并依照香港法例第165章《医院、护养院和留产院注册条例》授权，对私立医院进行监管。香港的医院管理局，是一种公法人的制度，以新加坡私法人的模式相比，这种方式显然与大陆地区的现实状况更为契合。

国内的管办分开改革实践

最早自 2005 年起，我国的医院治理改革也在不断的尝试中。比如公法人方式的北京市的“北京市医院管理局”；上海的申康模式；无锡的医院管理中心；还有以自主化为方向的山东潍坊模式：在卫生局内成立卫生监督处和总会计师办公室；以及最推崇最小规模的仅有 10 个人的成都模式等。这些改革的基本方向是一致的，其区别主要在于“管”与“办”的权责划分的差异。根据管办之间的关系，我国目前公立医院的管理体制有三种典型模式：一是管办分散又分家；二是管办分开又分家；三是管办分开不分家。 第一种模式就是前面描述过的“管办不清”，目前国内大多数地区的公立医院管理实际上是这种模式，铁路警察，各管一段，典型的多头管理，互相牵制，结果是无论哪个部门也无力真正管好公立医院[3]。而每个部门又都能管死公立医院。而第二种模式，就是除了潍坊模式之外，前述的几个地区改革的主要方向。而潍坊的改革则属于第三种完全不分家的模式。从治理维度改革的角度出发，应该指出，几个地区的改革，都没有达到统一治理维度职能的作用，只是单纯的剥离了管理维度的职能。而治理维度的权责依然分散在卫生、财政、编制、组织、人保、发改等多个部门手中。九龙治水的局面没有得到改善。而山东模式中，办医主体依然不明确，卫生监督处和总会计师办公室的设计分散，且管理职能不完整。没有形成统一的管人、管事、管资产、管绩效的医院管理机构。而成都模式中分离的医院管理局，更是仅仅将自身定位于出资代表、改革推手、卖方市场和服务机关的“天使投资人”的身份。失去了对医院的管理能力。
管办分开，管的要点在于从治理维度上，对政府职能的集中。办的要点在于通过对公立医院的所有权的明确，放心大胆的加强对公立医院的管理和监督。从这两个方面来说，国内的改革实践还比较浅层。没有触及到核心问题。

结论

综上所述，我们认为现代医院管理制度是公立医院一种组织形式（Organizational form）或制度模式（Institutional model）的指称，其目的是为了在维护公益性的基础上提高运行效率。国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（2017年4月18日深改组审议通过，7月14日印发）是2010年以来公立医院改革实践的总结升华。为改革定义了方向，明确了路径。现代医院管理制度改革、“管办分开”是解决中国医疗行业所面临的诸多问题的必由之路。

参考文献

[1] 佚名. 国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见[J]. 中华人民共和国国务院公报, 2017, 卷缺失(23): 17-21.
[2] 吴佳佳. 为公立医院改革“立柱架梁”[N/OL]. 经济日报. 2017-7-27. http://kns.cnki.net/kcms/detail/detail.aspx?dbname=CCNDTEMP&filename=JJRB201707270052&dbcode=CCND.
[3] 胡万进. 我国公立医院“管办分开”模式研究[J]. 现代管理科学, 2012, 卷缺失(4): 83-85.