动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南
——2019年5月更新
动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”与很高的“死亡率”及“致残率”有关。近年来，随着“病例死亡率”的逐年下降，以及大宗病例治疗里此类患者“改善的预后”，大家均认为，“集中监护治疗”对患者是有益处的，但是支持“此种治疗”的高质量的“临床试验证据”依然缺乏。除对“尼莫地平”的治疗推荐以外，本文的“大部分推荐”仅仅建立在“观察性的证据”之上。
1. 一般措施
“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者应当入住“重症监护病房”，接受持续的“血流动力学”和“神经功能监测”。“初始的管理”包括“绝对卧床”、止痛、充气加压袜、停止使用抗栓药物。低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、“心血管不稳定”都常见的并发症，能让预后更差，应当被预防且立即“予以治疗”。
2. 脑积水
急性期的“脑积水”是“阻塞性脑积水”，而晚期阶段的“脑积水”则为“交通性脑积水”。
“脑积水”是“蛛网膜下腔出血”的一个常见并发症。对于那些有意识损害、进行性或无改善的“脑积水”患者可以施行“脑脊液外引流”。有些患者可能需要实施“永久的分流手术”。“颅内压升高”合并“急性脑积水”患者需要给予“脑室造口术”，后者可“测量和治疗”升高的颅内压。
3. 控制血压
“蛛网膜下腔出血”患者并发“高血压”的最佳治疗方案尚不明了。“降低血压”会减少“再次出血”的危险，但是这种好处可能会被“增加的脑梗死”危险所抵消。将“动脉瘤未处理患者”的“收缩压”降至160mmHg以下是合理的。优先选择“拉贝洛尔”、“尼卡地平”和“依那普利”作为降压药物。
4. 尼莫地平
“尼莫地平”（60mg/次口服，每4小时一次）已经被证明可以改善“蛛网膜下腔出血”后患者的神经功能。应当在出血后4天之内即开始使用，并连续使用21天，“尼莫地平”能使患者获益的机制不明。
5. 控制癫痫发作
“预防性抗癫痫药物治疗”并不是在所有患者中都需要，但对于那些“动脉瘤未被处理的”和“有大量血液积聚在大脑皮层”的患者可以使用。“癫痫发作”应当立即“给予治疗”。
那些“动脉瘤已经得到处理的”、一直“没有癫痫发作”的患者，没有“继续使用抗癫痫药物”的必要。而那些“蛛网膜下腔出血”之后7天内经历过“急性癫痫发作”的患者，“抗癫痫药物”需要在出血后“连续使用6个月”。
6. 预防再出血
“动脉瘤再出血”和非常高的“死亡率”有关。“外科夹闭”或“血管内弹簧圈栓塞”在阻止“动脉瘤再次出血”方面都是很有效的，应当尽可能早地给予。
针对那些“不得不延期处理”的动脉瘤患者，短期使用“抗纤维蛋白溶解制剂”（例如，“氨甲环酸”或“氨基己酸”）来“预防再次出血”可以考虑。
7.脑血管痉挛
20～30%的“蛛网膜下腔出血”患者会出现临床上显著的“脑血管痉挛”，后者和“迟发性脑梗死”及“恶化的神经功能”有关：
“低血容量”是“缺血性并发症”的危险因素，应尽可能避免。
有限的证据表明，“高动力学疗法”在预防“症状性血管痉挛”方面存在价值，可以被用于“动脉瘤已经得到妥善处理”的患者。“高动力学疗法”是采用“升压剂”（“苯肾上腺素”或“多巴胺”）“诱导高血压”并“持续输注等张液体”一起实现。
尽管给以“高动力学治疗”，“临床血管痉挛”依然持续的患者，可以“经皮动脉血管成形术”或“经动脉给予血管扩张剂”来治疗。有限的证据认为，此方法可改善患者的临床预后。
有限的证据表明，“他汀治疗”（普伐他汀40mg/日，或辛伐他汀80mg/日）可以降低“脑血管痉挛”、延迟“缺血性损害”和“死亡”的发生率。
“低钠血症”是“蛛网膜下腔出血”后的常见症状，通常是由于“抗利尿激素不适当的分泌综合征”所导致。
8. 预后
“蛛网膜下腔出血”后30天内患者的“死亡率”接近50%，很大程度上归因于“初次出血后的并发症”和“再次出血”。“急性期预后”最重要的预测因子包括：“入院时的意识水平”和“神经功能分级”、患者年龄、“初始头颅CT显示的出血量”。
“蛛网膜下腔出血”幸存者有很大的可能性会出现“记忆、情绪及认知功能的损害”。有些患者还会并发其他的“功能性神经损害”和“癫痫”。
“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者，不论“动脉瘤”是否得到过治疗，一直存在着再次“蛛网膜下腔出血”的可能。
和普通人群相比，“蛛网膜下腔出血”患者的“一级亲属”，罹患“蛛网膜下腔出血”的危险性增加2～5倍。对这个人群进行“动脉瘤的筛查”实属必要。
来自魏社鹏的点评：
更新一个指南很容易。但是熬过“蛛网膜下腔出血”后的“并发症”却非常困难，尤其是那些头颅CT上显示的“基底池和桥前池”存在“厚厚积血”的患者，如下图所示。
这类患者的动脉瘤被妥善处理后，患者就要跟“脑积水”和“脑血管痉挛”做斗争了。
急性期患者需要给“脑室造口脑脊液外引流”来降低和控制“颅内压”，预防“小脑扁桃体疝”；之后则需要“基底池造瘘”和/或“腰池置管脑脊液外引流”来廓清堆积“蛛网膜下腔”中的“血性脑脊液”。
“血管内介入栓塞动脉瘤”应该会替代“开颅夹闭动脉瘤”了，虽然后者是最确切的“修复动脉瘤”的手段。
“动脉瘤的确诊”需要DSA检查，既然上了“DSA的检查台”，“直接栓塞和修复动脉瘤，制止再出血”对患者有百利而无一害。
一旦生过“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”了，理论上，不论“动脉瘤”是否得到过治疗，这个患者就一直存在着再次“蛛网膜下腔出血”的可能。所以此类患者需要终生随访颅内有无“新发动脉瘤”或“旧动脉瘤复发”的可能。
和普通人群相比，“蛛网膜下腔出血”患者的“一级亲属”，罹患“蛛网膜下腔出血”的危险性增加2～5倍。
所以对这个人群进行“脑血管的MRA或CTA检查”来筛查有无“动脉瘤的”实属必要。
动脉瘤属于卒中，但是这个卒中看起来没法预防。我们只能是早发现早治疗而已。如何发现？做“脑血管的MRA或CTA检查”！
如果有可能，请远离香烟。实在不愿意戒烟，请先攒够二十万元现金用于急诊条件下动脉瘤的栓塞治疗。
网友评论