排卵障碍性异常子宫出血诊治指南

参考：20190613221937605.pdf (scu.edu.cn)、生殖医学杂志 (cnki.net)、
异常子宫出血诊断与治疗指南ppt课件 - 百度文库 (baidu.com)及南通大学附属医院杨晓清主任的授课PPT。

异 常 子 宫 出 血（abnormal uterine bleeding，AUB）：育龄期非妊娠女性（不包括青春发育前和绝经后出血、需排除妊娠和产褥相关出血），不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血（需排除来自、外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血）。

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• 慢性AUB：指近６个月内至少出 现３次AUB，一般不需要紧急处理，但需要规范诊疗的AUB。
• 急性AUB（代替了大出血的概念）：发生了严重的大出血，需要紧急处理。

分类

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其中结构性改变约19%，非结构性改变81%（其中，约占AUB的50%）

AUB-O 是最常见的 AUB 原因，主要由无排卵、稀发排卵和黄体功能不足导致，能通过药物取得良好的治疗效果。

• 无排卵主要由下丘脑－垂体－卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期亦可因多囊卵巢综合征、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺及肾上腺疾病等引起，长期缺乏孕激素，导致子宫内膜增殖过度，月经不规律。
• 稀发排卵：＜60天，可随访；＞60天，处理与无排卵类似。

• 黄体功能不足：经间期出血（IMB）

  
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诊断

病史：

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• 最重要的是询问出血史，至少记录近3次的子宫出血情况
• 不同年龄段考虑不同的常见病因
• 应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血
• 询问既往检查的发现，包括是否有“PALM”的证据（B 超、MRI或病理检查），特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）
• 注意询问体质量、情绪、日常生活的变化，询问异常出血的诱因（AUB-O），有无急性 AUB 及 AUB-C 的病史
• AUB 与服药或治疗的关系（AUB-I）
• IMB是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适；询问既往药物治疗历史及其效果

查体：

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需注意一般情况：如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛、贫血、甲状腺检查等。有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。

辅助检查：

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• 推荐2项基本检查：，评估出血严重程度并除外 AUB-C；，排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索。
• 诊断 AUB-O 最常用的手段是基础体温测定（BBT）以及估计下次月经前 5~9 d（相当于黄体中期）的血清孕酮水平测定，有条件时应尽量选择（性激素六项）早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮和促甲状腺素（TSH），有助于分析无排卵的病因；但在获得检测结果前不必等待，应及时给予患者必要的治疗，尤其是对急性AUB患者。
• 诊刮或宫腔镜检查：对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查，以除外子宫内膜病变（避免反复搔刮）；有条件者推荐宫腔镜直视下活检。
• 酌情考虑：凝血功能、血HCG、甲状腺功能测定。

鉴别诊断：

明确诊断AUB-O，关键需排除下列情况：

• 妊娠相关疾病：怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时，建议检查血或尿hCG。
• PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。
• 甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。

诊断流程

首先要排除青春发育前和绝经后出血、妊娠及相关疾病。

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AUB-O的治疗

• 维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血
• ，子宫内膜增生和 AUB
• 行诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育
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止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC，）、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。

无排卵或稀发排卵AUB-O的常用治疗方法

(一)出血期止血

1. ：也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”。适用于一般情况较好，血红蛋白≥90 g/L者。对于急性AUB 建议肌内注射黄体酮20 mg/d×3 d；对于出血淋漓不净、不愿意肌内注射的患者选用口服孕激素制剂连用7～10 d，如地屈孕酮（其他名称：达芙通）10～20 mg/d、微粒化黄体酮胶囊（其他名称：安琪坦、益玛欣、琪宁）200～300 mg/d、甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体酮 MPA）6～10 mg/d。停药后1～3 d发生撤退性出血，约1周内血止。
2. 短效 COC：止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便，但于有避孕药禁忌证的患者

• 常用的短效 COC 包括炔雌醇环丙孕酮片（其他名称：达英-35）、屈螺酮炔雌醇片（其他名称：优思明）、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（其他名称：优思悦；止血时后4片白色安慰剂不需服用）、去氧孕烯炔雌醇片（其他名称：妈富隆、欣妈富隆）、复方左炔诺孕酮（左炔诺孕酮炔雌醇）等。
• 方法为 1 片/次，急性AUB多使用2～3次/d，淋漓出血者多使用1～2次/d，大多数出血可在1～3 d完全停止；继续维持原剂量治疗3 d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1 片，仍无出血，可继续减量到 1 片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。

3. 高效合成孕激素：也称为“内膜萎缩法”。血红蛋白含量较低者。

• 使用大剂量高效合成孕激素，如炔诺酮（其他名称：妇康片）5～10 mg/d、甲羟孕酮 10～30 mg/ d，连续用药 10～21 d，血止、贫血纠正后停药。也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3 d后仍无出血即开始减量，减量以不超过原剂量的1/3为，每3天减量1次，直至每天最低剂量而不再出血为维持量，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。

4. 手术治疗：对于有诊刮指征（见上文）或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮（或宫腔镜检查直视下活检）、子宫内膜病理检查作为的治疗选择，同时可发现或排除子宫内膜病变；对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶变或癌前病变者。对于难治的、无生育要求的患者，可考虑子宫全切除术，。

（二）调整周期

1. 孕激素定期撤退法：推荐使用对 HPO 轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮。月经周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黄体酮胶囊200～300 mg/d，共10～14d，酌情应用3～6个周期。
2. 短效COC：适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者。
3. 左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrautrine system，LNG-IUS）：机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（LNG 20 μg/d）使子宫内膜处于萎缩状态，既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量，同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小。
4. 促排卵：希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。
5. 雌孕激素序贯治疗：孕激素治疗后不出现撤退性出血（内源性雌激素水平不足或缺乏）可使用雌孕激素序贯治疗，也可使用复合制剂，如戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片（其他名称：克龄蒙）、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片（其他名称：芬吗通）。

（三）其他治疗

1. 一般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸（其他名称：妥塞敏），每次1 g，2～3次/d，每月5～7 d。
2. 丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内注射75～300 mg，酌情平分为多天多次使用。
3. 出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。
4. 对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。
5. 对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应用抗生素。

青春期治疗

青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏

1. 出血期止血：推荐孕激素内膜脱落法（不贫血）、短效 COC治疗（贫血使用）。，因不良反应较多。，因子宫内膜病变的风险不高；仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用。
2. 调整周期：推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC，可连续使用3～6个月作为1个疗程，停药并观察效果，如AUB复发，可积极重新开始治疗。，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水平不足时使用。

生育期治疗

生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等。

1. 出血期止血：推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法（Hb>90g/L，生命体征稳定）、高效合成孕激素内膜萎缩法（妇康片）。酌情将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为出血量多、需尽快止血的重要方法，此方法止血或减少出血量的速度快，并可明确是否有子宫内膜病变，但。
2. 调整周期：
   （1）有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。证据显示，地屈孕酮10～20 mg/d不抑制排卵。
   （2）无生育要求者：
   ①短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗痤疮、多毛、减少月经量、缓解痛经等。②长期（超过1年）无生育要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效COC，可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率，并可避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效 COC 推荐长期连续使用，不建议间歇使用。

绝经过渡期

绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵。

1. 出血期止血：推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法，相对较安全。，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

2. 调整周期：
   （1）LNG-IUS：可长期、有效保护子宫内膜，显著减少月经出血，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用较少。1次放置可维持5年，可达到长期管理的效果，可作为绝经过渡期患者的长期、安全、简便的选择，尤其适用于经量过多的患者。对于绝经过渡期较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有额外的治疗益处。
   （2）孕激素定期撤退法
   （3）伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT），推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕
   酮序贯治疗，有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状。
   （4）短效COC：慎用，适用于经量多、有避孕需求、无使用禁忌证的患者。1 片/d，21～24 d，规范使用。

   
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黄体功能不足导致的AUB-O

IMB可分为4种情况：（1）卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7 d后持续少量出血；（2）黄体期出血：BBT 高温未降即少量出血，持续数天后随BBT下降出血增多如月经量，然后血止；（3）围排卵期出血，为排卵前后雌激素水平波动所致；（4）无规律的IMB。前两者常与黄体功能不足有关。
在排除器质性病因后，如出血不多、患者可以耐受、无治疗需求，可以观察、随访，不用药。如有治疗需求，对于无生育要求者可采用短效 COC 治疗3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期

1. 卵泡期出血：也称月经期延长。主要因卵泡发育不佳、子宫内膜修复不良所致。可在少量出血期间（月经第5-7天），使用小剂量雌二醇1～2 mg/d连续3～5 d帮助修复子宫内膜，血止后停药；或氯米芬、来曲唑促排卵，促进卵泡发育，以及短效 COC 治疗。
2. 黄体期出血：因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出血。可在黄体期补充口服孕激素（剂量及方法与上文调整周期相同），或卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄体功能，以及短效 COC 治疗。

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如果尝试了各种方法都没有使出血减少，应该考虑动静脉瘘，然后进行介入诊断。
有宫腔粘连的AUB患者，可以考虑使用芬吗通。