来源：中国医疗保险
作者：“中国医保20年改革纪行”调研组
在中国医保20年的改革发展进程中，不断增强的社会医疗保险观念，成为城乡参保群众的一种宝贵的获得感。
参保观的增强
“我认为，我国的医保制度改革，目前至少显现出经济、社会、思想这三个方面的意义。”湖北荆州市原工会主席、退休人员郭先德接着分析说。
通过建立多方筹资的社会医疗保险制度，从根本上解决了人民群众病有所医的需求，看不起病、因病致贫的现象从根本上得到了缓解，这就是其经济意义。
社会意义表现在，社会保险特别是社会医疗保险，是社会发展和社会文明的重要标志之一，政府通过举办社会医疗保险，让绝大多数身体健康的参保者帮助极少数重大疾病患者化解疾病经济风险，这就是一种看得见、摸得着的社会文明。
思想意义在于，通过二十多年的医保改革，老百姓真正把参保看成一项平等的权利了，改变了过去存在的“参保缴费”是负担的思想。为了享受到这份权利，广大百姓实现了由“要我参保”向“我要参保”的观念转变。参保像就业和吃饭一样，已经成为公民不可或缺的一种需求，这种思想上的收获或观念的转变，不可低估，它是我们全面建成更加公平更可持续的全民医保体系的精神力量。
谈到由“要我参保”向“我要参保”的转变，调研组听到一个由“躲村长”到“找村长”的故事。2003年新农合启动实施时，农民都很高兴，但听说还要缴纳参保费，有些人打起了“退堂鼓”。尽管那时每人只缴10元参保费，但主动参保缴费的家庭却很少。
于是，村长挨家挨户走访，边动员边收缴参保费。有的家庭由于对新农合的认识不足，不愿意参保，又不想驳村长的面子，便采取了“躲”的办法。有个马姓家庭，夫妻俩听说村长第二天要到他们家征收参保费，当天晚上便躲到2里路外的岳父家去了，家里只剩下年迈的父母和上小学的儿子，让村长扑了个空。在岳父家，这对夫妻又觉得“躲”得太近，怕村长来找，又从岳父家直接去了深圳打工，搞得村长几次登门都无功而返。
像马家这样的家庭在村里有二十几户。无奈之下，村委会只好决定用村里的集体款为村民垫资缴纳了参保费。2004年4月和7月，马家的父母先后被诊断为慢阻肺和胃癌，老两口住院治疗共花医疗费12万多元，新农合报销了6万多元。
马家夫妻这才认识到参加新农合的重要性。他们不仅补缴了由村里垫缴的2003年、2004年的参保费，还怀着内疚感主动找村长做了检讨，并诚恳地表示：“要像为孩子交学费那样对待参保缴费”。从此，马家夫妻年年准时缴纳参保费，还用自家的经历开导邻居积极参保缴费。自2006年以来，这个村的55户农民，家家都能按时足额参保缴费。
现在，随着城乡参保群众从医保改革中得到的实惠越来越多，参保的主动性越来越强，“要我参保”的现象已经被“我要参保”所取代。调研组在湖北省武汉市、荆州市、恩施州，云南省曲靖市、大理州、玉溪市等地调研时，这些地方的医保经办机构负责人介绍，参加医疗保险，已经成为人生的一种需要，具体表现为“五个增加”：
一是青年找对象，过去把对方干什么工作、挣多少工资作为主要条件，现在又增加了一条，是否参加了医保等社会保险，并且渐成一种趋势。
二是大学毕业生找工作，过去关注用人单位工资高低、工作条件和环境优劣，现在又增加了是否给上医保等社会保险这一条，也渐成一种现象。
三是农民外出务工前，过去询问务工地待遇情况是普遍现象，现在增加了一条，即询问本地何时缴费的人越来越多，许多外出务工农民怕耽误或中断参保缴费，便在外出前向村里的医保协管员或乡镇社保所缴纳第二年全家的参保费。
四是分布在城乡的中小微企业，过去关注依法交税、为其招用的人员发放工资，现在又增加了一条，即主动为招用人员缴纳医保费的现象日渐多起来。
五是职工跳槽，过去哪里待遇高、发展空间大往哪里去，现在又增加了一条——医保的保障水平高不高。
待遇观的演进
建立新农合、城镇居民医保时，城乡居民都为实现了医保的“从无到有”而高兴。过了一段时间后，通过与职工医保的比较，又渐渐产生了“从有到好”的诉求。于是，参加待遇水平高、更可持续的职工医保，在各地特别是发达地区城乡居民中渐成时尚。
在江苏省苏州市，调研组遇到一对四年前已参加职工医保的农村中年夫妇。问起参加职工医保的缘由，身为丈夫的黄鑫民伸出两个手指说：“主要有两个想法，第一个是圆梦，第二个是争取更高标准的医保”。
黄鑫民解释说，“上小学的时候就羡慕在城里上班的人很风光，既拿工资，看病还能报销医疗费。现在机会来了，市里规定，不论农民市民，都可自愿参加职工医保，我们两口子第一批登了记，圆了小时候的一个梦想。虽然之前参加了城乡居民医保，但报销的医疗费还是比职工医保少，多花点钱，参加报销多的职工医保，算是投资健康和平安，值！在工作方面，我们虽然不是哪个单位的职工，但我俩开办了一个丝绸织品营销店，十几年来生意越做越红火，不仅收入多，而且还当起了营销店的小老板。现在又参加了职工医保，论风光，和职工一样了。”
谈起缴纳职工医保费与居民医保费的差异，黄鑫民的妻子林玉婕介绍，每年缴纳职工医保费，都是她办的。与居民医保缴费相比，每年每人需要多缴纳3000多元。但这笔钱对他们根本构不成负担。与丈夫的心境一样，林玉婕也认为这笔钱花得恰到好处。她说：“我们是从新农合、城乡居民医保走进职工医保的，走的是一个由低到高的医保之路。因为这条路走得对，我很有自豪感。虽然从未报销过医疗费，但有了高标准的医保，心里很踏实。”看得出，在参加职工医保上，两口子完全形成了共识。
在江苏、湖北、山东、重庆等地调研和对浙江等地进行电话采访时，这些地方都出现了城乡居民主动参加职工医保的现象。在城乡居民医保实行“一制多档”缴费的地方，主动选择高档缴费的城乡居民也越来越多。分析其原因，这些地方医保经办机构的负责人谈了以下几条。
一是制度政策条件具备。全民覆盖的医保目标实现后，为了建设更加公平更可持续、更加成熟更加定型的医保制度，满足城乡群众在医疗保障方面的美好生活需要，这些地方的政府顺势而上，因势利导，打通了城乡居民医保与职工医保之间的制度通道，消除了身份、职业、健康状况等方面的障碍，并就缴费标准、待遇水平、居民医保转为职工医保的具体政策和办理办法等作出细化规定。这些政策通过编印政策问答手册、微信和各种媒体广为宣传，为城乡居民参加职工医保创造了良好的制度政策条件和社会环境。
二是富裕起来的城乡居民希望得到更高水平的医疗保障。特别是在苏州市、杭州市等经济发达地区，像黄鑫民夫妇那样自愿选择参加职工医保的城乡居民相当普遍。
由于各地对职工医保参保人员身份尚无分类统计，目前参加职工医保的城乡居民究竟有多少人还缺乏相关的数据。但据估计，苏州市已有几十万农村居民参加职工医保，仅苏州所辖的常熟市就有10万以上的农村居民参加了职工医保。从打通制度通道的地区看，基本上是比较发达的地区和大城市。从打通制度通道的时间看，发达地区早于欠发达地区。
杭州市早在2007年就在市委市政府出台的《杭州市基本医疗保障办法》中明确提出，打破城乡户籍壁垒、人群界限，允许城乡居民自由选择参加城乡居民医保或职工医保。2013年，杭州市人民政府发布《杭州市基本医疗保障办法》，对2007年的保障办法进行了修订，进一步明确提出可以“低转高”（由城乡居民医保转为职工医保）或“高转低”（由职工医保转为城乡居民医保）。从城乡居民的选择看，只有“低转高”的，没有“高转低”的。2014年，杭州八个主城区的33万城乡居民医保参保人员中，就有22万人通过“低转高”参加了职工医保。
这种现象说明，政府的科学决策顺应了民意，高水平的经济发展是医保制度可持续的坚实物质基础。可以相信，随着经济的发展和居民收入的不断增加，参加职工医保的城乡居民将会越来越多。
三是有重大疾病患者或老年人的家庭选择参加职工医保的较多。在城乡居民医保实行“一制多档”的地方，自愿选择高档缴费的居民也是因为家有重病患者。
如何看待这种现象？地方经办机构的负责人认为，这种现象说明，城乡居民对职工医保和城乡居民医保的政策“吃透”了，学会了用足政策，是一种好现象，医保政策就是要让参保群众都掌握，都学会用足用好。
这种现象还说明，一些地方打通职工医保与居民医保间的制度通道，抓准了人民群众“三最”（最关心、最直接、最现实的利益问题）的要求，满足了人民群众“三感三更”（获得感、幸福感、安全感，更加充实、更有保障、更可持续）的愿望。我们应该从经办效率和质量上，引导和鼓励有条件的城乡居民自愿参加保障水平高的职工医保，使人民群众“三感三更”不断增强。
义务观的确立
权利与义务相对应是社会医疗保险公平可持续的一条重要原则。可喜的是，这一原则已被越来越多的普通参保群众所理解和践行。杭州市滨江区居民戴岳阳（简称“乙”）在接受电话采访时，与调研组成员（简称“甲”）关于“低转高”的一番对话，彰显其对“义务”理解的深度。
甲：你由城乡居民医保转为参加职工医保，是不是为了生病时多报销医疗费？
乙：不是。我想一生都缴费、一生不报销医疗费。如果报销了医疗费，那就说明我病了，报销的医疗费越多说明病得越严重。参加职工医保，就想多尽一份义务。从新农合算起，我参加医保快20年了，一直没报销过医疗费，这不是吃亏，说明我很健康。
甲：请谈谈你对义务的理解。
乙：义务就是责任。参了保就等于享受了权利，但权利与义务是不可分割的，作为参保人更应该讲义务，尽责任，这样才能把医保建设好。
……
曾几何时，在一些人中，对于何为受益、何为吃亏，认识不清，甚至与戴岳阳的义务观相反，认为只有“报销了医疗费才是受益，没生病没有报销医疗费就是吃亏”。应该说，这种认识在今天仍然存在。但是，随着医保改革的深化，像戴岳阳这样的参保人越来越多也是事实。可以说，权利与义务相对应的制度原则，逐渐变成广大参保人员的保险理念和行动。
据了解，在杭州市“低转高”的22万城乡居民中，每年报销医疗费的参保居民仅占16%-18%，意味着80%以上的“低转高”参保人员不是为了多报销医疗费。虽然我们不可能与他们每个人一一对话，但这一事实只能说明绝大多数健康人帮助极少数患病的人化解了疾病风险，实现了互助共济和大数法则，互助共济就是尽义务，讲责任。
（中国医保20年改革纪行协办单位：武田药品 （中国） 有限公司）
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