一、医保的由来

    为了让大家快速的了解医保是怎么回事？我先帮大家建立一个简单的问题模型，假设现在有100参保人，每人上交了10块钱统一交给一个人，我通常把这个人叫做社保局，总共收到1000元，我们通常把这1000元叫做医保基金。为了把问题简化，假设现在限额报销200元/人，5个人看病并每个人报销了200元，恰好是1000元，剩下的95个人没有看病。接下来你会问那5个人是不是占便宜了，是的，这是医保的本质，把5个人的看病费用由100个参保人共同分摊，再引申一下，医保的本质是让少部分的人的风险由大部分人去分摊，再引申引一下，医保的本质让那些社会上并不富裕的家庭可以看得起病，解决“看病贵”问题，但不包括看好病。这也是为什么我们国家我花大力气去建设"医保体系"的原因，因为是一项民生工程。

二、医保如何正常运转

      经过我上了一小节的概述，你明白了医保存在的根本意义。继续上面的例子，假设100人中间，有95个人看病要报销，5个人没有看病，你发现出问题了，95个人的看病费用由100个参保人共同分摊，医保失去意义，95个人每个人最多可以拿到10元多一点点报销，相当于自费。所以我们引申出第一个问题，100个参保人中间，只允许少数人看病报销，进一步引申，看病需要报销的人数/参保人总人数 <= 一个比率（比如5%）。回到现实当中，假设我们一个乡镇，有1000个人参保，同时允许50个人看病报销，医保才算能正常运转。

    第二个问题，假设参保人说交10元太少，可不可以交20元，获得更高报销金额。因为在现实中，有一部份人群收入相对来说低一些，有一部份人群收入相对来说高一些，于是你把100个人分成2拨人，假设50个人交20元医保，50个人交10元医保，建立2个不同基金账户，为了便于我们理解，我把大家拉回到现实当中，我们100个划分50个人的职工、50个人的城乡医保，建立2个不同医保基金，就可以做到职工报销比例略高过城乡。

    第三个问题，连这10元也给不起的极度困难的群众，残疾人、五保户等医疗保障，一般由政府财政来兜底买单或者是慈善机构来解决。

    第四个问题，伤残军人、老红军战士、参涉核人员、离休干部等等特殊人群为国家和社会做出过贡献的人，一般由统一由政府财政来兜底买单。

三、如何合理使用医保基金

      为了简化问题，假设我们只存在一种医保，100个人统一购买的10元的医保，假设现在只允许报销5个人/200元，才能保证医保正常运转。那问题来了，实际的情况上有6、7人报销了，会导致医保基金的不足，医保基金的不足常见使用的几个方法。第一种解决方法：由政府财政来兜底买单；第二种解决方法：医疗机构给一个医保限额 ，超出部份由医疗机构承担；第三种解决方法：按DGRS(按病种付费)，超出部份由医疗机构承担；第四种解决方法：提高每个参保人的缴费，由10元提高到20元，第五种解决方法：按分值计算付费。现实当中往往几种方法一起使用。

    除此之外，还要关心医保费用的合理性，比如说我们上面的这5个人报销的医疗费当中是否存在过度医疗、重复检查、多收、漏收费用等等问题，查出违规，医保基金就拒付。要回答这个问题，首先要回到一个具体的就医场景，一个患者到达医院，医生问诊，初步判断病情，结合各种辅助检查、检验，确定病因，再制定一个合理治疗方案，然后该吃药的吃药，该住院的住院。所以我们判断一个医生是不是的违规，我们要看他在这个病人整个过程中有无刻意违规，医保工作人员往往看一下处方，申请单，诊断，一会要验血、一会要照CT，一会吃个降糖药、一会吃个抗病毒药、还要搞打支抗生素，如果我们以此为依据就判定过度医疗、重复检查，我们是不是违背了一个如何治好病的正常诊疗活动，找病因免不了做多个检查，有多种病免不了开多个药？记住医保的本质是让人看得起病，没有包括如何看好病。当然如果存在明显恶意骗保行为，一经发现，必须坚决打击。所以如何判断医生是否违规，是否需要另外一个像“医生”专业的群体来判断会更加合理一些，这是一个值得我们反思的问题。如果这个问题处理不好，只要发现医生治疗有问题，就立即进行医保基金拒付，医院要扣临床科室的钱，科室再扣医生的钱，医生下次看病的时候，等于有自掏腰包的风险，会不会按照一个正常诊疗方案来操作，全凭“雷锋”精神，靠谱吗？这对患者真的是一件好事吗？

四、信息化对于医保的作用

      上面所提到的医疗费用少收漏收的问题，信息化可以很好的解决。信息化对于医保有效正常运转发挥重要的作用，甚至可以说离开信息化的支撑，医保工作将寸步难行。我们先简单回顾一下医保结算信息化的历史，在医院端按照文件政策要求自行开发程序完成“本地结算”，医院每个月提交报表给社保中心，医保中心拨款给医院，优点，结算稳定，缺点，需要你理解每个政策怎么落地实现，可能会存在差异。后来发展到“联网结算”，通过专线网络连接到社保局，医院进行调用相应的结口对接，优点，社保局可以制定相关政策怎么结算，避免出现差异，还可以监控有无出现医保违规行为，缺点，可能存在结算不稳定性，还需要对社保中心对数，保证双方的结算数据是一致的。

    目前，医保基金已经深刻影响着医院的运营发展。医保科目前面临的严峻考验，医保政策复杂多样，人手不足，已经有医院借助“医保智能审核系统”、“医院医保控费管理平台”信息化系统，事前、事中、事后监控，最大可能性减少医保拒付风险的发生。