金炫浩授课视频笔录

第二集

25、肌肉缩短

肌肉紧张程度的增加会出现肌肉缩短（原因可能还与不正常地脊椎反射或周围过敏地机理有关），肌肉缩短差不多总是伴随“因神经疾病”引起的肌肉和骨骼疼痛症状。肌肉的缩短可能因压迫肌肉内感受器而疼痛，感受器可能已经变得过敏，往往产生不正常脉冲。经验：（检查那块肌肉缩短，更重要的是要知道这块肌肉由哪个神经支配的，非常重要。脑瘫、偏瘫痉挛性的70%可治疗，软瘫不可治；如手臂痉挛性瘫痪，治疗手屈肌、臂、肩屈肌，缩短的肌肉松开。全麻无痛治疗效果远远高于正常下治疗，全身肌肉全部松开，痛苦小）

长期的肌肉紧张，最终导致纤维化和挛缩的形成。这些情况通常都是不产生疼痛的，但如果肌肉的感受器变得过敏时，便会有易触痛感和产生疼痛。特拉维尔和西蒙斯假设，缩短了肌肉（触发点）的敏感与疼痛的焦点区，开始于肌肉的短暂超荷。

超荷会使肌浆地网状组织破裂，放出钙离子。钙离子与三磷酸腺苷起反应，激活放线菌素的收缩机理。于是出现一种恶性循环的持续挛缩，还包括代谢物的积累，血管的收缩，三磷酸腺苷的耗尽，和钙离子输送泵的破裂。虽然肌肉的短暂超负荷可以使肌浆的网状组织破裂，但根据我们的神经疾病模式，骨骼肌肉的健全性可能已经受到神经疾病的影响而受损，从而使肌肉容易超荷。

脊椎两旁肌肉的长期缩短会压缩椎间盘孔隙，使椎间孔变窄，使神经根过敏持续下去。这个自我持续的情况就是我们的模式的关键。

26、组织衰退产生的中度疼痛

肌肉缩短机械性的压迫韧带、腱部、软骨和骨骼。当压迫发生在使胶原蛋白变衰弱的结构中时，这是神经疾病必然的结果；超荷可以产生退变和中度疼痛，例如：腱炎、上髁炎、脊椎僵硬症和骨关节炎等等。当健全的关节受到损伤，疼痛可能是正在发生的损伤（例如，没有介入中间的软骨，骨与骨磨损）和神经疾病引起的疼痛的混合症。（挛缩、纤维化、骨化）

27、临床表现

神经疾病的临床表现——感觉、运动神经和非自主神经干扰的混合――在引言中已经讨论。尽管造成周围神经疾病的原因很多，但临床表现的全部症状相当有限。原因是这些症状的病理是类同的：轴突退变或分节神经脱髓鞘，具有程度不等的破坏性和可逆性。区别炎症引起的疼痛和神经性疾病引起的疼痛，最重要的特点是后者患部温度明显较低。

轴突亦称“轴索”。神经元两种突起的一种。每个神经元只有一个轴突，一般由细胞体发出。通常较树突细，直径均一，表面光滑，分支较少，常伸出侧支，与轴突成直角。轴突末端分支较多，形成轴突终末。轴突表面包绕一层薄膜，称为“轴膜”。膜内有轴浆，含有线粒体、微丝和微管束。神经分泌物可通过轴浆流运送到轴突末端。

神经细胞胞浆向外伸出细长的突起叫轴突。轴突的直径大体在全长中保持一致，分支较少，有的呈直角发出侧支与另外神经元联系，可扩大传出兴奋的范围。轴突的末端反复分支，叫终树枝。各终树技分支数目、形式和分布都有所不同，最后附在其他胞体的树突上。轴突表面有1层薄膜，叫轴膜，与神经兴奋传导时的离子通透性有密切关系，在电生理学上有重要意义。轴突内除没有尼氏小体外，其他成分大致与胞浆内成分同。轴突的主要作用是传导由胞体发生的兴奋冲动，并将冲动传递到另外神经元上或传递到肌肉和腺细胞的效应器上。

轴突的解剖结构及其作用

轴突：所有的神经元都只有一个轴突，从细胞体发出后，其起始部呈圆锥状，称为轴丘，其余全长粗细较恒定。细长，表面光滑，分支少，一般仅发出少数侧支，与轴突呈直角。末端分支较多，称为终末分支。轴突末端与其它神经元的树突或胞体形成突触或直接到达效应器。轴突的长短与神经元的种类有关，短的仅数微米，长的可达1米以上。轴突与树突的主要不同点，除了形态和传导冲动的方向不同外，在光镜下观察，轴突内不含尼氏小体。轴突的胞膜称为轴膜，其上除个别部位以外，一般没有递质的受体。轴突终末分支的末端有许多含神经递质的小泡，称为突触小泡。轴突内的胞质称为轴浆，其中无核糖体，因而不能制造蛋白质。轴突内的神经丝和微管不断更新，这些新的结构不断在胞体内形成后进入轴突内，旧的结构不断在轴突的末梢分解。神经丝和微管在轴突内构成网架，从轴丘开始不断地向轴突末端方向移动，称为轴质(轴浆)流动，参与轴突内的物质运输。

轴突的主要作用是将神经元胞体所产生的兴奋冲动传至其它神经元或效应器。

与轴突相关的疾病

1、神经轴突断裂：神经轴突断裂神经外观仍连续亦尚正常，但部分或大部分神经轴突断裂，其内膜完整，亦可能损伤，神经传导功能丧失。常为损伤或牵拉伤所引起。临床表现为所损伤神经支配的肌肉萎缩，相应的肌腱反射消失.其所分配区的各种感觉完全丧失，可并发刺激症状，如痛觉过敏或剧烈烧灼痛。在相应区域还出现植物神经功能障碍，如多汗现象。治疗：主要采取理疗、电刺激、针灸、功能运动及神经肌肉营养药物，如B族维生素、地巴唑、三磷酸腺苷等。预后相对较好。

2、弥漫性轴突损伤：脑白质神经束有小的卵圆形限局性异常，较多见。由于损伤的剪应力作用于轴突，使之受牵拉而功能丧失，传递冲动的功能被阻断。一般不伴有骨折、脑挫伤或颅内压增高，但可引起昏迷，甚至死亡。

神经纤维分为无髓鞘神经纤维和有髓鞘神经纤维。有髓鞘神经纤维如植物神经节前纤维和较大的躯体神经纤维，其轴索有一个外鞘，称为髓鞘。髓鞘由髓鞘细胞的细胞膜构成。中枢神经的髓鞘细胞是少树突胶质细胞、周围神经纤维的髓鞘是施万氏细胞的细胞膜构成。髓鞘由脂质及蛋白质组成。可保护轴索又具有对神经冲动的绝缘作用，可加速神经冲动的传导。髓鞘厚的纤维冲动传导亦快。在髓鞘遭到破坏时，传导速度减慢。神经传导也受温度的影响，在髓鞘脱失时体温的升高可引起传导阻滞。

神经的刺激性症状，正常的神经纤维，感觉冲动发生于神经末梢和细胞体，运动冲动发生于细胞体；病变的神经纤维，冲动可发生于轴突的中部而向周围和中枢传导，这种异位冲动可以由易患性增高，对机械刺激非常敏感所致，也可是自发的紧随着同一纤维的正常冲动后发生或某个刺激在病变部位引起反复兴奋，可造成疼痛 

27、诊断和治疗有关事项

由于神经疾病的疼痛机理不同于损伤或炎症的疼痛，因而诊断和治疗要求用不同的方法。

研究病人的病史通常没有大的帮助，这是因为疼痛很多时是自发性的，或者病人口述疼痛程度远远超过损伤程度。

作化学、放射学和常规电子诊断，对病人一般没有帮助。因此诊断全靠检查者的敏锐观察和经验。

治疗方法也不同，必须根据神经疾病的严重程度和可恢复的程度。

28、治疗目标是：

恢复减少了的输出脉冲流，以减少过敏的程度，消除其他神经疾病的不正常所现象，使其恢复正常。

消除引起神经组织过敏的原因。

促进康复。

我们的物理疗法的治疗机理的一个前提是，“干针”治疗能够达到这些目标。

29、恢复减少了的脉冲流

在大多数受伤的病理中，发生神经疾病的程度通常很小，而疼痛亦会自动消失。在另一些受伤事例中，虽然得神经疾病得可能性很小，但对神经脉冲流有短暂的干扰。在这些情况下，对减少脉冲流的所有必要的办法就是，在神经恢复正常脉冲流之前消除疼痛。（止痛药、麻药注射）

办法是使用另一种形式的刺激输入，刺激或“活动”失去机能的器官。例如，防止神经支配失调的腺体过敏的发生，可以每日注射普鲁卡因，以“活动”腺体。同样对失去神经支配的肌肉和骨骼疾病，可以用直流电刺激受损肌肉，使其恢复正常。

以同样的原理，局部应用不同形式的物理疗法，增加减少了的营养因素，可以短暂的维持有疾病机体结构的生理健全。在物理治疗中，不同的刺激疗法为病人特定的感受器（触觉、痛觉感受器）所接受，转换为神经脉冲，传到脊髓。就如膝反射一样，刺激间接地传到受影响的部位。是传导纤维给予受影响机体结构的反射反应，刺激了治疗目标。经验：扎受损肌肉结节，病人要有反应或反射，直到结节松解为止，肌肉放松，疼痛缓解消失。怎么扎神经根？急性腰扭伤背阔肌损伤扎养老穴（背阔肌与尺侧腕伸肌，C678,同神经支配）诊断思路：注意同神经分节支配，很多疾病诊断治疗就简单了。穴位、激痛点、触发点。解剖学非常重要。

因此，物理疗法能解除疼痛，同时神经疾病也治愈了（通常最多需要数星期）。不幸的是外界给予反射刺激效用短暂，不能提供长期帮助，当停止治疗时，刺激亦随之消失。因此当疼痛持续时，表明需要更有效的物理治疗方法。经验：针刺术。

我们发现，肌肉缩短是持续肌肉和骨骼疼痛的根本原因，而使肌肉放松是治疗的重点。凡是比较简单的方法不能缓解肌肉缩短时，注射疗法通常可以取得成功。寻常使用局部麻醉的方法，但使用正常生理盐水注射有良好效果。注射方法的好处，部分是针头造成的局部发炎，这与注射的东西无关，因此，干针（管针治疗）刺激，不注射药物，也有效果。

身体对炎症的反应之一是产生“伤害电位”。针刺入肌肉内产生爆发式的放电，高达2微伏的振幅。这些放电在神经疾病患者身上大大地延长(>300/1000秒)，并还因针的操纵（提插、捻转）而增加。这些放电能引起缩短了的肌肉成明显束状，并立即或在数分钟内放松。受伤组织也获得电流，成为“伤害电流”。伽伐尼在1797年第一次扫描这个电流，后来1860年迪布瓦－雷蒙测量得这个电流约为1个微安。最近使用震动探针仪，他能测量小到每平方厘米0·1微安得细胞外电流，他表明在一个刚被切断的手指头，产生每平方厘米500微安。

针刺的刺激可以达到其他方法达不到的肌肉深层肌肉（尤其是腰椎两旁的肌肉），而其疗效可以长达数天，直至微小伤口的愈合。一个部位的疼痛解除和肌肉放松能传布到整个分节。这使人相信反射机理与脊髓调节系统有直接关联。交感神经的过度活跃亦是对反射刺激的反应，而平滑肌的放松能传布到整个分节，能放松血管和淋巴腺的收缩。经验：颈椎病分型：分为神经根型、脊髓型、混合型三种合理。下肢水肿扎管针治疗2次痊愈，下肢水肿多为皮下淋巴循环障碍，淋巴循环受交感神经支配，中枢在T10-L2,先在T10-L2处椎旁松解；再在同神经分节处如臀中肌、股直肌处松解治疗，淋巴管就松开了，管道通畅水肿消失。把握机理一通百通，神经性疾病都可治疗。

临床示教：第2集1:30--2：04分钟

病例1：女性，60岁，膝关节疼痛20余年，下蹲困难，足底3、4掌趾关节处压迫性疼痛。既往腰疼、头痛、头晕、肛门痛，经常发作。查体：平卧，按压膝关节+，双膝关节4字试验+大腿后外侧疼痛，压髋压膝试验-。俯卧，腹部垫枕，皮肤干燥，T11-L5椎旁压痛，髂脊压痛+（T11、12支配）。1:30--2：04

治疗：

膝关节痛、下蹲困难：套管针刺松解T11-L2双侧椎旁肌肉至椎板多裂肌、回旋肌，僵硬感，胀痛向下放射，椎体活动刺激神经根引起放射，可至腿部；骶部骶椎周围周围多裂肌附着点，可放射至会阴部，肛门周疼痛缓解。

足底趾关节处压迫性疼痛：趾屈肌紧张，牵拉足趾，引起疼痛。放松胫骨前趾屈肌（足阳明胃经，胃部会有不适）。胫腓骨头附近，胫骨外缘，根据肌肉僵硬程度决定针距，向下放射可至足背、足趾。

本病例最好在无痛下做。患者紧张，不能放松。

病例2：女性，35岁，全身疼痛。套管针，旁开，针尖斜向椎板，至椎板。