第三章《1572航班——小差错的积累》
非精密进近中飞机低于最低下降高度,复飞不及时,导致最终撞树,飞机跑道外接地。
进近过程中以下一系列的错误导致的严重后果:
1,高度表拨正。因为飞行程序的混乱,机组没能严格遵循拨正程序,导致飞机一直在低于修正海压的高度一下飞行;且当天气压变化很快,这个错误的后果就越积越严重。
2,VOR进近。本身VOR进近的工作压力就很大,加之当时自动驾驶无法自动跟踪航道,机长只能使用航向选择来修正,在大侧风和颠簸的条件下,工作负荷进一步增强。
3,MDA。机组责任区不明确,PM注意力分配能力不足,喊话偏要。能见度不好的时候,一定要明确谁看外面找跑道,谁看里面监控飞机状态,在简令中就应该说明。到达标准不可见之后,立即复飞。
4,设备使用。机长在最后下降高度选择“高度保持”试图改平飞,忽略了飞机的惯性,最终飞机穿过MDA,加上之前高度表的错误调定,飞机撞树。如果是人工改平或者复飞,后果便会好得多。
5,我们可以做什么?
A检查单的执行一定要严格,这是最后一道关口。
B责任区的划分要明确。
C非精密进近中,高距比的对照不是摆设。
D一旦自动驾驶没有照我们的预想控制飞机,就要人工干预它。
E最低标准的意思是,到此为止。不能建立目视参考就立即复飞,千万不能有“再等一秒钟”的想法。
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