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第一章《1016航班风切变》
排除管制员信息的不及时和不足之外,飞行组自身存在的问题如下:
1,前面飞机正常落地的误导;
2,性能增强的误导——只考虑到这是顶风切变的影响,没有考虑到微下击暴流,随后出现顺风切变导致的性能下降;
3,对语音警告的依赖——识别风切变有很多条件,不仅仅只有系统的警告,还应有速度、下降率、油门、下滑道、姿态的综合评定;
4,对“安全速度”根深蒂固的思维——“安全速度”概念在绝大多数情况下都应该遵守,但恰好遭遇风切变时是例外;该机组做出了一个最致命的错误在于,发现速度降低时,松(顶)杆以企图恢复速度,导致最后的撞地;
5,人们倾向于以符合其想法的方式理解线索,通常不能处理矛盾的线索——即管道效应;
6,机组倾向于坚持现有计划而不顾收到的新信息表明需更改计划。尤其是当时间压力,高工作量和思想压力增加理解这些线索的困难时,这种思想似乎更强且更可能影响飞行机组。
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