病人基本情况:
姓名:张** 年龄:57 身高:164 体重:64kg 生育次数 1 孩子年龄:30
初诊情况
主要问题:血糖、血压高,头昏多年,血脂高; 睡眠时长:5-6个小时 夜尿次数:2次,大便稀烂,不成形,容易做梦,腰酸痛,易生闷气,爱出汗,
脉象:右寸滑实,左寸几乎无
初诊药方:
石昌蒲20g 代赭石 30g 旋覆花10g 竹茹30g 枳实10g 法半夏30g 陈皮10g 杏仁20g 白芥子30g 莱菔子30g 海藻50g 生甘草50g 黄精30g 泽泻30g
x 3 (一)
女贞子30g 旱莲草30g 枸杞子30g 菟丝子30g 制附片10g B2包
x 3 (二)
酸枣仁60g 柏子仁30g 远志20g 茯神30g 制附片15g 干姜10g 炙甘草20g 防风20g 山萸肉30g 龙骨30g 牡蛎30g 白芍30g 麦冬20g 五味子20g
x 3 (三)
第二次复诊
现在状况:1、睡眠质量有所改善,比较容易入睡,以前几乎夜里每小时醒一次,最近有所改善,而且以前睡觉四肢难受(搓搓的感觉)消失了。
2、夜里上厕所3-4次(也不一定是有尿,醒了就去厕所了)
3、做梦记不住,最近没有梦见可怕的东西。
4、血糖血脂没有检查,但是自己觉得有所改善
5、腰酸痛有所改善
6、大便一天一次,不成形
7、最近没有胸闷的感觉了,有痰,感觉痰没有在嗓子眼,比较靠里,咳不出来,最近有点感冒,痰也多一点了。
8、上楼气喘
第三次复诊
第三次复诊时间:2016年1月31日
主要问题:1、血糖值略高,血压正常,血脂高
指标情况:1、睡眠时长6小时左右,但是容易醒,也做梦,记不住做梦的内容,约每2个小时醒一次。这比以前改善了很多,以前几乎一个小时都要醒来一次,另外四肢难受的感觉没有了。
2、腰酸痛(两边都腰疼),夜尿次数减少,现在是2-3次了,以前是4-5次。
3、上楼气喘,下蹲起立头晕,大便正常。
4、病人在上次提过感冒,感冒后痰多了,感冒好了2个周后还是有痰,现在感觉痰在胸部堵着,要很费劲才能咳出来。
5、右大腿外侧难受个,堵的感觉,右大腿外侧还容易起疙瘩。
6、病人以前爱出汗的毛病改善了很多,基本上没有盗汗的问题了,手脚也不凉。。
处方:
青礞石 30g 海浮石 30g 竹茹30g 枳实10g 法半夏30g 陈皮10g 杏仁20g 白芥子30g 莱菔子30g 海藻50g 生甘草50g 黄精30g 泽泻30g 山楂 30g
x 3 (一)
女贞子60g 旱莲草60g 枸杞子30g 菟丝子30g 制附片10g
B 2包
x 3 (二)
黄芪 30 莪术 20 白术 30 党参 20
五灵脂 20 干姜 10 制附片 10 麦芽 60
谷芽 60 杏仁 20 桃仁 20 红花 20
x 3 (三)
酸枣仁120g 柏子仁60g 远志20g 茯神30g 制附片15g 干姜10g 炙甘草20g 防风20g 山萸肉30g 龙骨30g 牡蛎30g 白芍30g 麦冬20g 五味子20g 党参 20
x 3 (四)
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