先来说一个病例
50多岁的中年女性，因每天腹泻十几次血便，伴有严重双侧下腹疼痛，于当地医院住院治疗一月余，症状未见明显好转反而逐渐加重，遂转至上级医院。
我见到这位女士时，她正在被剧烈的腹痛和腹泻折磨着。最近的一次结肠镜显示，直肠和部分结肠有严重的渗出、溃疡、缺血性表现，活检显示符合缺血性肠炎。但如此严重的缺血性肠炎着实令人印象深刻，下一步自然是查找病因。
通过反复询问病史以及查看之前就诊医院的病历文书，我们了解到患者入院后总共进行了5次结肠镜；因为怀疑溃疡性结肠炎，使用了糖皮质激素治疗；但之后的病原体检查中查出患者感染了一种细菌，而糖皮质激素的使用会抑制免疫系统作用，可能加重了细菌的感染；此外，患者本身患有2型糖尿病，本身就可能有小血管病变，从而引起缺血性改变；由于腹痛，患者曾自行过量服用NSAIDs类药物，有不少文章报告过由该类药物引起的缺血性结肠炎。
但综合来看，我们仍然不能给出确定的答案，只能推断是所有这些情况综合导致的结果，而这些原因中有些是患者自身造成的，也有一些是医生的治疗造成的。然而对于患者来说，知道病因固然重要，更重要的是我们能做什么让患者比现在好过。很不幸的是，如果能确定找到某一种病因，可以去除这个病因，除此之外，便只能对症支持治疗，期待患者自己好起来。如果患者情况进一步恶化，可能就需要手术治疗，切除坏死部分肠段。如果残余的肠子无法连接起来，就只能造口。
第一年住院医师S带着我去和病人说我们对目前状况的评估以及计划，首先向她解释了我们认为导致她目前状况的可能原因，每一条都尽量清楚地解释，并确保她理解。之后告诉她目前无法确认是哪一种原因起主要作用，所以不要责怪自己或者之前的医生，而应该将注意力放在如何能好转上。我们希望她能多起床活动，有助于加强血供，从而缓解症状。但她听说可能要进行手术后便开始强烈拒绝，蒙在被子里痛哭，说宁愿死也不要带着造口袋过之后的日子。从未处理过类似场面的我，当下完全不知所措地站在那里。而一起的S则一边安慰说手术只是情况恶化时的一个可能选项，一边又趁机强调了一遍要多起床活动；其间患者一度情绪非常失控，S只是说，“看着我”，然后认真地看着患者的眼睛再一次地解释。
我和国内的小伙伴们聊起这个病例的时候，大家调侃说，“送去协和，说不定就找到病因了”。当时一笑而过，但我想在国内如果出现患者在一个多月的时间里进行了多达5次结肠镜，各种治疗和其他检查，症状仍在持续恶化甚至有需要进一步手术的可能性，也许又会是一次患者与医院的纠纷吧。
在国内，我们做得足够好，考虑得也足够全面，但思考讨论的过程只有医生知道，患者得到的只是轻描淡写几句话描述的结果。而在美国，医生会和患者完整地交代前因后果，医生不是说一不二的权威，只是有更多相关知识并乐于帮助患者度过难关的人。但国内的患者数量限制了这样的交流，仅仅和这一个病人沟通，大概就花了我和S大半个上午的时间，所以在国内的医院做不到充分的医患沟通也是很无奈的事。
也正是因为充满真诚地完整交流，医患之间才有更多的信任吧。而在国内似乎形成了一个恶性循环，患者不相信基层医生不愿意去基层医院看病，一方面使基层医生见识不到足够的病例，一方面让大城市三甲医院人满为患，医生没有足够精力深度照看每一个病人，从而使医患之间的信任越来越薄弱。
信任需要双方都作出改变，但事实则是，似乎哪边都不愿意先行动。
最后说点相关的题外话：
前几天很火的那篇“你的同龄人正在抛弃你”的文章作者，在韩寒发声之后又蹭了一波热点，写了第二篇文章反驳韩寒的观点。我并不想卷入这场争执，但我对于其中作者提到自己看病的场景表示非常不满。作者想突出生活成本越来越高，所以年轻人们不得不焦虑的主题，讲了一个自己在三甲医院看了个“小病”，网上预约挂号挂不到，早晨六点起床在挂号大厅排队，本想买“专家号”最后降低要求到只买了个“副教授号”，看完病后拿着500多块的取药单的故事。
首先，既然是“小病”就应当遵照国家设立的分级诊疗制度，去就近的社区医院看病，由接诊医生评估是否需要向上级医院转诊。其次，“专家号”本来就是为了疑难病例而设立的，如果是个普通感冒挂“专家号”说难听点就是在浪费宝贵的医疗资源。三甲医院里，即使是“副教授”职称也基本上是硕士、博士毕业加上10年工作经验。最后，且不说500块在北京的物价背景下算不算高，取药单上的价格并不是最后需要支付的价格，医保会支付一部分，但如果是没有遵守分级诊疗制度而造成医保不能报销的话，只能说这样“昂贵”的生活是自找的。
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