《最好的告别》
作者: [美] 阿图·葛文德
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人口结构变化
人类历史多数时候，社会人口构成呈金字塔形：小孩子占最大的部分，其上的群体年龄越大，人数越少。医学的进步延长了我们的寿命，老年人占比越来越大，社会人口构成逐渐发生了变化，世界各个国家都基本是类似情况，从下面中国历次人口普查结果图我们可以看到一个逐渐的趋势。
我们可以通过一个动态图，来了解人口分布随着时间的变化，可以清晰的看到分布开始变的“矩形化”，甚至在未来的一段时间内逐渐变成倒金字塔模型，彻底进入老龄化社会阶段。
整个工业化世界都会出现类似的模型，然而各个国家都还没有开始着手处理这种新的人口构成情况。我们坚持的65岁退休的观念，在正金字塔模型的时候是合理的，但是当这部分人群占比达到20%，甚至说未来某一段时间占大多数的时候（倒金字塔），这个观念是站不住脚的。
当前人们为老年积攒的钱呈现越来越少趋势，一多半高龄老年人独居无伴，子女的数量也呈现变少趋势，我们也根本没考虑过如何独自度过最后的岁月。
我们为“老”做好准备了吗？
身体的衰退像藤蔓一样悄悄蔓延，一天一天，变化微小，很难察觉，人们会适应变化，直到某一天某件事件突然发生了，我们才终于明白情况已经不同了，衰老是我们的宿命，死亡总有一天会降临。
高龄老人说，他们最害怕的并不是死亡，而是那之前的种种情况——丧失听力、记忆力，失去最好的朋友和固有的生活方式，老年是一系列连续不断的丧失。说的更加苦涩一些：“老年不是一场战斗，而是一场屠杀”。
凭着运气和严格的自我控制（比如注意饮食、坚持锻炼、在生病时候积极治疗等），人们可以在很长一段时间内掌控自己的生活，但是最终所有的依然会在某个点到来，到这个点时，我们在身体上或者精神上没有能力独自应付生活的日常要求。医学的进步，减少了突然死亡的人数，也就是说大多数人都会有相当长一段时间由于身体太衰老、太虚弱而无法独立生活。我们不愿意思考这种情景，结果导致大多数人都没有为之做好准备。
理解老年
人生的动力并不是恒定的，而是随着时间环境变化。在成年的早期，人们追求成长和自我实现的人生，成长要求向外开放，我们需求新的经验，更广泛的社会联系，以及在世界留下足迹的方式。然而在成年的后半期，人们的优先需求显著改变，大多数人削减了追求成就和社会关系的时间及努力，他们缩小了活动范围。如果有机会，年轻人喜欢结识新朋友，而不是和兄弟姐妹待在一起；老年人则刚好相反。研究发现，年龄大了以后，人们交往的人减少，交往的对象主要是家人和老朋友。他们把注意力放在存在上，而不是放在做事上；关注当下，而不是未来。理解这个变化是理解老年的基础。
我们如何使用时间，取决于我们觉得自己还有多少时间。当你年轻、身体健康的时候，从不担心自己会失去任何能力，周围的一切都在提示你“一切皆有可能”，你愿意延迟享受，愿意为了一个更明媚的未来而花几年时间获取更好的技能支撑，你努力吸收更多知识和更大的信息流，扩大自己的朋友圈和关系网，而不是和妈妈黏在一起，你最想要的是金字塔顶端的那些东西。但随着你的视野收缩，当你开始觉着时间是有限的、不确定的时候，你的关注点开始转向当下，放在了日常生活的愉悦和最亲近的人身上。换句话说：当生命的脆弱性凸显来时，人们的日常生活目标和动机会彻底改变。这种现象并不是仅仅体现在“老年人”身上，同样身患重病，或者处于危机情况下的任何年龄段的人，都会发生如此改变。
当前现状
《最好的告别》这本书，主要是以美国现状为载体的，在书中我们可以看到美国的养老体系还是比较完善的，老年人普遍向右比较体面的老年生活，养老机构也很丰富多样化，而且这些机构还在不断的尝试改进，往更人性化的方向发展。与之相比，当前中国的养老事业只能说是刚刚起步。但是这本书并不是来称赞美国的养老事业的，而是提出了一些批评质疑，以及一些改进的方向：
- 医务人员对老年人的心理真实需求了解不足，不关心治疗是不是符合病人的最大愿望。医学的重心很狭窄，专业人士专注于修复健康，而不是心灵的滋养。而我们也总是让他们这些专业人士，而不是真正重视和理解人类需求的人，来决定我们应该如何度过生命的衰退期，这本身就是一个令人心痛的悖论。
- 很多医生明知道治疗已经没有意义的时候，还在继续提供治疗方案，给病人以及家属虚假的希望，导致病人以痛苦的方式死去，甚至来不及告别，来不及实现或者表达自己最终未了的愿望。这样的治疗很野蛮，很不人道，是对病人和家属的折磨。
- 应该更多的往姑息治疗、善终服务的方向发展。
怎么应对老年生活？
- 使老年生活有意义是一种新的思路。
托马斯为了抗击疗养院的三大瘟疫：“厌倦感”、“孤独感”、“无助感”，提出疗养院需要一些生命，他们要在每个房间里面摆放植物，要在草坪那里开辟一片菜园和花园，并要引入一些动物，让每个疗养院的人都有一些有意义的事情做。研究者跟踪研究了这个项目两年间的效果，通过对比另外一家常规疗养院发现，这里的居民需要的处方药下降了一半，尤其是针对镇痛，或者精神类药物下降明显，总开销也只是同类的38%，死亡率更是下降了15%。使老年生活有意义是一种新的思路，这比仅仅使老人安全需要更多的想象力和创见。 - 保留做自己的权利
一旦衰老导致衰弱，似乎没有人能过的快乐，一般会丧失所有的隐私和控制力。在疗养院，什么时候洗澡、什么时候吃饭、什么时候睡觉、能吃什么、不能吃什么，一切都是有程式的，个人似乎丧失了所有的控制权，这是让人难以接受的事情。通过采访，大多数老年人表示，并不认为因为自己生活需要帮助，就要牺牲生活的自主性。每个人都不希望被生活所驱使，我们都想要按照自己的个性塑造自己生活的自由，如果这个权利被剥夺，那将是对我们最可怕的折磨。疾病和老年已经让生活很艰难了，我们求助专业人士和机构不应该使之更加艰难。在这个时代，越来越多的人认识到他们的工作不是以安全的名义限制人们的选择，而是以过有价值生活的名义扩大选择的范围。
生命终点的期望
重症室的很多病人都早已经知道自己病入膏肓，然而他们连同他们的家人都没有为最后的阶段做好准备。研究表明使用机械呼吸机、电除颤、胸外按压，或者在临死之前入住监护室的癌症末期患者，在其生命最后一周的质量，比不接受这些干预的病人差很多，而且他们的照料者患严重抑郁症的可能性也大了三倍（在病人去世之后6周），对于大多数人说，因为不治之症而在监护室度过生命最后的日子，完全是一种错误。你躺在那里，带着呼吸机，心智摇摆于谵妄之间，大限到来之时，你没有机会说“再见”，“别难过”，“我很抱歉”或者“我爱你”，这种延长的生命是无意义的，与之相比重症患者还有其他优先考虑的事项，调查发现，他们主要关切包括如下事项：
- 如何避免痛苦
- 加强与家人和朋友的联系
- 保持意识清醒
- 不成为他人的负担
- 实现生命具有完整性的感觉
而我们的医疗体系完全不能满足这些需求，甚至与这些需求相冲突，医学总是想着延长生命，往往却忽略了被延长生命的质量是什么样子，这种错误的代价远不是金钱所能衡量的，所以聚焦点更应该放在，如何在人们生命终结之时，帮助他们实现其最重要的愿望。
尽力救治也许不是正确的做法
末期肺癌患者第一次去看病的时候，作为医生一般是期望他们能好好的在活个1-2年，或者拖个3-4年，但这不是人们想得到的结果，大多数人想的是10年、20年，这种期望本身就是不切实际的。社会学家曾主持了一次访谈，采访了近500位绝症患者的医生，询问他们认为病人会活多久，然后进行跟踪调查，结果显示63%高估了病人的存活时间，只有17%低估了病人的存活时间，且高估达到了530%，医生跟病人越熟悉，出错的可能性越大。40%的肿瘤医生承认，他们给病人提供了他们都认为不太可能有效果的治疗方式，医生尤其不愿意摧毁病人的期望，总是表现的比较乐观，更不会轻易讨论死亡。
绝症病人几乎总是有一些活得很长的可能性，不管这个可能性有多么的弱小，人们也总是想寻找抓住这种可能性，寻求这种可能性本身没什么错，错的是我们没有去为可能性更大的结果（死亡）去做准备。当我们无法准确知道还有多少时日时，我们想象自己还有很多时间，我们的每一个冲动都是一场战斗，于是，死的时候，血管里留着化学药物，喉头插着管子，肉里还有新缝的线，我们根本是在缩短、恶化余下的时间，然而这个现象好像并没有引起什么注意。医生也总是有很多的方案，他们可以给病人用功效未知的药品，可以手术摘除部分肿瘤，如果病人无法吃东西，就植入饲管，一直折腾到死的那一刻。是我们自己要做出这样的选择吗，也不是，这些统统都是默认项：
- 病人和家属默认项是：听从医生的
- 医生的默认项是：总得采取点什么措施试一试。
人人都想彩票中大奖，然而事实却是几乎100%的人都不会中奖，付出的代价也是惨烈的（临死时也要插满喉管，死得毫不人道，更来不及道别）。
与此相比善终服务，则表现的更好一些，加入善终服务的人，经受的痛苦更少，身体能力更强，能够长时间同他人进行良好的沟通，此外在这些病人去世后，家人患严重抑郁的概率也更小。2010年麻省理工一项研究提供了更加令人惊异的结果：善终服务比常规肿瘤医疗寿命增加了1/4，换句话说医学决定显著的失败了。
多一点临终讨论
简单的观点认为医学的存在是为了抗争死亡和疾病，这当然是医学最基本的任务，死亡是我们的敌人，但是这个敌人具有优势力量，注定是最终的赢家。在这样一场无法获胜的战斗中，我们不会想要一个战斗到全军覆没的将军，我们需要的是一个既懂得攻取领土，也知道无法取胜时，及时投降及时止损的将军带领。
但是现实中的医学却是这样一个将军，一边让士兵向前冲，一边一路吆喝着“你们什么时候想投降了，告诉我一声”。医生告诉病人全力治疗是一列你随时可以下车的列车，只要你说一声就行了。然而对于病人和家属，这样的要求太过分了，他们要么被疑惑、害怕和绝望撕裂，要么被医学能力的幻想所蒙蔽。这样抛给他们是极其不负责任的，人只能死一次，他们没有什么经验可以借鉴，他们需要专业人士同他们进行艰难的谈话并将实际情况告知他们，帮助他们为后果做好准备。
医生应该多和病人沟通，这个过程既要表达，也要求倾听，要了解病人有哪些担忧？愿意做哪些取舍？如果健康状况继续恶化，他们希望怎么利用余下的时间？如果他们不能做决定的时候，他们希望谁来做决定等等，谈话的语气和词汇都很重要。
医务工作者的任务
现实中的三种医患关系
- 家长型
医学权威型，一切医生说了算，是目前最普遍的医患交往模式。 - 资讯型
医生提供相关知识技术，由病人决定怎么做。 - 解释型
医生帮助病人确定他们真正的想要什么，并利用自己的知识经验，给出对应目的的最佳选择。
正如上面所述，医务工作者更应当向解释型关系靠拢，家长型和咨询型显然不是我们想要的，我们既想了解信息，又需要掌握控制权，同时我们也需要指导。
医务工作者的工作不仅仅是保证健康和生存，还应该有更远大的目标——助人幸福，幸福关乎一个人活着的理由，无论什么时候身患重病，最重要的问题都是同样的：你怎么理解当前情况以及其潜在后果？你有哪些恐惧，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥协？最有助于实现这一想法的行动方案是什么？
写在最后
“老年不是一场战斗，而是一场屠杀”，《最好的告别》中的这句话就是事实。在我们的潜意识里，一直都以为这是一场势均力敌的战斗，我们还有时间，我们尚有胜算，殊不知败局早就注定，只是我们不肯承认罢了。直面死亡，才能好好的说再见。
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