导语
按：恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或结外部位淋巴组织的恶性肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，可发生于身体任何部位。临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝脾肿大及相应器官压迫的症状，晚期有贫血发热和恶病质等。按病理和临床特点分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。在古代中医文献描述中，“恶核”“瘰疠”“石疽”“失荣”等与恶性淋巴瘤的症状、病理相似。
01
初诊：非霍奇金B细胞淋巴瘤
基本信息
【患者】：谢某，女，65岁，2016年10月20日初诊。
【主诉】：颈项部硬核1年。
【病史】：患者自述1年前颈项出现硬核，不痛不痒，肤色如常，坚硬如石，经医院检查，诊断为非霍奇金B细胞淋巴瘤，因不愿意手术，故寻求中医治疗，经人介绍到我诊所求医。
【症见】：患者面色无华、神疲乏力、肿瘤处怕冷怕风、头晕目眩，纳可，寐可，大小便可。舌淡苔薄白，边有齿痕，舌稍瘀阻，脉浮取弦细，沉取滑涩。
诊治
【西医诊断】：非霍奇金B细胞淋巴瘤
【中医诊断】：瘰疠
【证型】：阳虚痰凝，气虚血瘀。
【治则】：温阳散寒，通经祛痰，益气化瘀。
【拟方】：消瘰丸、乌贼阳和汤、二陈汤、四君子汤加减。
【处方】：浙贝母30克、乌贼骨30克、干姜6克、桃仁10克、熟地30克、白芥子15克、麻黄3克、肉桂3克、炮姜炭3克、鹿角胶10克、甘草10克、海蛤壳30克、生牡蛎30克、法半夏15克、胆南星10克、土鳖虫10克、蜂房6克、水蛭6克、丹参30克、红花10克、黄芪30克、炒白术15克、党参10克、皂角刺10克、防风10克、白芷10克、青皮10克、三棱10克、莪术10克。7剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
同时根据患者情况配制丸药一个疗程，同水药配合治疗。
二诊
【主诉】：诸症无明显变化，但觉得怕冷明显，服药后无不适。
在上方基础上将干姜加到10克，炒白芥子加到30克，加全蝎10克、蜈蚣2条、黑附片10克。继服7剂。
三诊
【主诉】：患者感觉身体无力。
黄芪加到60克，加茯苓15克。
之后患者在此方的基础上连续服用3个月，颈部硬核明显缩小，身体无其他症状。
02
了解：史料记载
《灵枢》中指出：“寒热瘰疠在于颈腋者，皆何气使生？”“此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”清·王洪绪《外科证治全生集》中有“恶核……与石疽初期相同，然其寒凝甚结，毒根最深。”《类证治裁》中指出；“结核经年，不红不痛，坚而难移，久而肿痛者为痰核，多生于耳、项、肘、腋等处。”这些论述与恶性淋巴瘤颈、腋下淋巴瘤肿大症状相类似。《证治准绳》曰：“痈疽肿硬如石，久不作脓是也。”认为痈疽久不成脓即为石疽。清·王洪绪《外科证治全生集》中有“石疽，初期形如恶核，渐大如拳……如迟至大如升斗者亦石硬不痛。”《医宗金鉴》称：“失荣证生于耳之前后及肩项，其证初期，状如痰核，推之不移动，坚硬如石，皮色不变，日渐长大。”明·陈实功《外科正宗》也曰：“失荣者……其患多生肩之上，初期微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半年一载，方生隐痛，气血渐衰，形容削瘦，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，愈溃愈坚，犯此俱为不治。”
03
学习：辨证论治
本病由脏腑功能失调，可以导致诸虚不足。诸虚不足除引起相应的虚证病理变化外，可引起血脉瘀阻的病理变化。“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留为瘀”，“气虚不足以推血，则血必有瘀”，“血虚不足以滑气：则气必有聚”，“阴虚血必滞”，“阳虚血必凝”等记述就是描述虚损导致血瘀的病机变化，血液循环缓慢，并见水湿不化，蕴生寒痰，可导致寒痰凝聚或血瘀内阻的“阴疽”、“癥积”；阴精不足，百脉失养，或阴虚生内热可以导致经脉血瘀的“瘰疠”“癥积”。突然、强烈或长期持久的七情刺激，超过正常机体所能够调节的范围，就会使机体气血逆乱，脏腑失调而发生疾病。过喜可伤于心，心气不足，推血运行失调，可导致血脉瘀阻，形成“瘰疠”；郁怒伤于肝脏，肝失调达，可造成肝郁气滞，血脉阻滞，可形成“癥积”；思伤于脾脏，脾失健运，痰湿内生，郁结经脉，可形成“痰核”；忧伤于肺脏，肺失清肃，痰湿不化，可形成“痰核”；恐伤于肾脏，肾气（肾阳）不足，阳虚水泛，水湿内停，或肾阴不足，虚热内生，煎熬津液（血液）成块，可形成“阴疽”或“癥积”。饮食、邪毒影响亦同，不出血瘀痰凝，其病因之本在于痰。因痰具有流注、凝结成块、变化多端等特征，故病位多发生于全身，尤以颈项、腋下多见；病情严重者可发生于纵隔与腹腔。
04
理解：病案详解
该患者有明显的怕冷怕风的症状，前颈项出现硬核，不痛不痒，肤色如常，坚硬如石，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉滑，此是阳虚而寒痰凝滞于颈项，面色无华、神疲乏力是气虚表现，舌稍瘀阻而脉涩是血瘀所致。故治疗上，以乌贼阳和汤加消瘰丸加蜂房、皂角刺以温阳化痰，软坚散结，以二陈汤加胆南星、炒白芥子以增强祛湿化痰之力，青皮、三棱、莪术行气破气，土鳖虫、水蛭、丹参、红花以化瘀通络，黄芪、炒白术、党参以补气，并防伤正，加防风以祛风，加白芷以引经。二诊更加全蝎、蜈蚣等以加强通络化瘀的力量。三诊加大益气，黄芪加到60克。经一个疗程治疗，颈部硬核明显缩小，说明治已对证，然治此病非短时之功，尚需进一步治疗
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