脏腑气机升降 · 脏腑生理、病理

——摘自《麻瑞亭治验续集》之

                                      “谨遵师法，融会因通”

我承先师黄元御、业师麻瑞亭之学，在中医内科杂病、疑重症及部分妇科疾患的诊疗中，运用脏腑辨证之法，得心应手，疗效甚佳。根据四大经典著作所载及先师黄元御之论，我将脏腑气机升降情况归结为下图所示，对脏腑生理、病理，阐释如下。

脏腑气机升降 · 脏腑生理、病理

脾胃属土，位居中央，互为表里，为仓廪之官，人身气机升降之枢轴。土分戊己，脾为己土，属足太阴，为生血之本，其性喜燥而恶湿; 胃为戊土，属足阳明，为化气之源，其性喜润而恶燥。脾主升清阳，胃主降浊阴。脾升则肾肝随之也升，因而水木不郁; 胃降则心肺随之也降，所以火金不滞。火降以温癸水则下温，水升以济心火则上清，上清下温，是为平人。胃主受纳，脾主消磨。脾以湿土主令，故其性湿; 胃从燥金化气，故其性燥。平人燥湿不偏，相互既济，所以中气健旺，胃气顺降而善纳，脾气升运而善磨，水谷精华，化生气血，养五脏而溉四旁，精盈神旺，身体康健，病无由生。

内外感伤，多致燥湿偏盛，偏盛则不能互济，致使中气衰而升降失常。脾之清阳不升，则运化迟滞，症见水谷不消，脘腹胀满; 脾之清阳下陷，则脾家虚寒，症见其腹隐痛，下利不收。脾土不升，则肝肾也郁。肝木左郁，则失其疏泄升发之常而血病，症见脘腹痛坠，月事不调; 肾水下润则下寒，下寒则肾不统摄而精病，症见腰腹冷痛，遗精宫寒。胃之浊阴不降，则受纳无权，症见厌食纳差，胸脘胀闷; 胃之浊阴上逆，则其气上冲，症见恶心呕吐，嗳气呃逆。胃土不降，则心肺也滞。肺金右滞，则失其清肃降敛之常而气病，症咳逆痰喘，痞塞不通; 心火上炎则上热，上热则宗气不固而神病，症见心悸心烦，多梦失眠。由此可见，四维(心、肺、肝、肾)之病，多因脾胃燥湿之偏盛、气机升降之逆乱所致。所以然者，脾胃为后天之本，人之既生，多赖后天，根本既病，焉能不旁及四维，犹如之根干既瘁，未有枝叶之不摇者也。

脾以湿土主令，胃从燥金化气，化气谓之从令，从令不敌主令之强，因而胃家之燥不敌脾家之湿，所以人之湿气恒长而燥气恒消。湿气旺，故病于脾阴旺而胃阳衰，症见纳差迟、腹胀便溏、神疲乏力、面色无华、怠惰懒言者，比比皆是。病于胃阳盛而脾阴虚者，除伤寒承气证外，并不多见。至于温热、疫疠诸疾，邪异而途殊，阳气恒长而阴气恒消是其常，则另当别论。

脾土左旋，升发之令畅，清阳半升于左，则为肝与胆。肝胆属木，互为表里。木分甲乙，肝为乙木，属足厥阴; 胆为甲木，属足少阳。木之气温，而主升发，所以肝喜条达，而恶抑郁，为将军之官，而主营血。

肝木生于肾水而长于脾土，水土温暖，则肝木左升而木，升发之令畅，风恬而木静。而人之生气不旺者十有八九，皆因水寒土湿，不能生长肝木，木陷水中，生意幽沦所致。所以然者，五行之理，土生于火而火被水克，水能灭火而火不能灭水，水常旺而火常衰，火衰则不能生土以镇水，因而水泛土湿，木气郁陷，生气不旺。肝主升发，其气为风，生气不旺，一旦外为六淫所感，内为七情所伤，势必郁怒而克脾土，风动而行疏泄，因而胁肋脘腹胀痛、下痢、亡血、失精诸症悉作。风者，善行而数变，及其变化无穷，则诸病丛生。所以百病之起，十之八九因为生气不旺，肝气之郁。故前人谓: 风为百病之长，肝为五脏之贼。所以外感内伤诸疾之，疏肝理气、化瘀升陷为治则之一。

心包为相火，属手厥阴，肝木不郁，则心包从令而化风，风恬木静而不病。手厥阴为病,必因肝木抑郁，心包不从风化，而自现其相火之本气使然。肝木郁而克土，则中焦壅塞，阻遏水火交济之路，心包相火上炎，则弥漫于上，而散发于外。故手厥阴为病，肾水不能上乘以济心火，在上在外，风热兼作，症见发热神昏，躁扰不宁; 心火不能下潜以温肾水，在下在内，寒湿俱盛，症见手足逆冷，循衣摸床。

手少阳三焦以相火主令，胆以足少阳甲木而化气于相火，平人相火蛰藏，以温癸水，水得此火温暖，所以内温而外清。内温则肾脏温暖，肾温则秘藏，因而滑遗不作; 外清则膀胱清凉，清凉则行其藏令，所以闭癃不生。内温外清，所以水道通调，即《素问·灵兰秘典论》所云:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”

手之阳清而足之阳浊，清则升而浊则降。手少阳三焦为病，因其不升，相火不能秘藏于肾脏而陷泄于膀胱，实则膀胱热涩而闭癃，虚则肾脏虚寒而遗溺，即《灵枢·本输》所云:“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”足少阳胆为病，因其不降，郁而化生相火，相火逆升，弥漫于上，胸胁胀闷疼痛，口苦咽干舌，头晕目眩心烦诸症作，即《伤寒论》所云:“少阳之为病，口若咽干目眩也。”三焦相火陷泄，多因脾土湿旺，肝木郁陷，风动行其疏泄，冲动相火，致使相火不秘，陷泄于膀胱。胆火之逆升，缘于肺胃不能降敛，胃土不降，碍甲木降路，肺金不敛，收令不行，相火不能下潜而上炎。

胆虽从相火化气，然本属甲木，病则兼现其本气。甲木横冲，则贼戊土，相火逆升，则刑肺金。肺与大肠相表里，手足阳明，其气本燥，木火双刑，故见肺胃燥热诸症，兼见大肠干燥便结。然少阳之气，阳方长而阴方消，其火虽旺，而亦易衰，所以病于相火之衰者，亦非鲜见，内伤惊悸之症，即因相火之衰者也。

脾土左旋，清阳全升于上，则为心与小肠。心小肠属火，互为表里。火分丙丁，心为丁火，属手少阴; 小肠为丙火，属手太阳。火之气热，其性亲上，为阳。阳气清虚之极，则神明出焉，故心主神明，统领十二脏腑。平人丁火下降，以温癸水，所以肾脏温暖，而下寒不生; 癸水上承，以济丁火，因而心家清凉，而上热不作。上清下温，心肾交泰，阴平阳秘，神旺而精盈，所以健康无病。

心者，君主之官，不受邪侵，病则心包代其受邪。心包为相火，因外感内伤而病上热者，多因相火升炎、燔灼宫城、心液消亡所致，实非心君之病。心君为病，多因横暴之疾，或他病危笃，累及神明所致。病机多为阳气虚败，下不根水，上浮外越，宗气不固，或因阳气虚弱，不能行血，而致阴血凝瘀不通，濒于阴阳离决。阳气虚败，则症见心悸不能自持，油汗如珠，面色胱白，口鼻气冷，危笃欲脱，血瘀不通，则真心作痛，痛剧欲死，唇青舌紫，真脏脉现，甚则死于反掌之间。前人谓: 有阳则生，无阳则死。心君为病，既因阳气虚败，所以预后不良，死者多而生者少。所以然者，火虚不能生土以镇水，因而水湿泛滥而灭火，火灭灰冷，升气全无，焉能不死。心君为病，阳气欲绝，自身难保，无力施恩于他脏，所以《素问·灵兰秘典论》云:“主明则下安……主不明则十二官危。”

手太阳小肠以丙火而化气于足太阳膀胱壬水，为受盛之官，功能化物，泌别清浊。平人小肠从膀胱化气，所以内温而外清。内温则肾阳充旺，气化蒸腾，因而小肠功能化物，泌别清浊; 外清则膀胱清利，水道通调。手太阳小肠为病，则不从膀胱化气，而现其本气。病于小肠丙火旺者，则热陷膀胱，致使水腑郁热不清，症见溺下赤涩; 病于小肠丙火虚者，则肾寒不能气化蒸腾，因而小肠化物无权，清浊不分，同趋大肠，症见滑遮泄泻。小肠虽属丙火，然与膀胱互为表里，同属太阳寒水，膀胱以寒水主令，小肠从令而化寒者，是其常也，所以病于小肠丙火之虚者，比比皆是。

胃土右转，收敛之政行，浊阴半降于右，则为肺与大肠。肺大肠属金，互为表里。金分庚辛，肺为辛金，属手太阴; 大肠为庚金，属手阳明。金之气凉，而主收敛，所以肺喜清凉，而恶燥热，为相傅之官，而司卫气。

平人胃气顺降，相火蛰藏，肺气右降而金肃，收敛之政行，所以不病。内外感伤，多致脾家湿旺，肝气郁滞。脾湿肝郁，胆胃必逆。胆以甲木化气于相火，相火上逆，则刑肺金。肺为华盖，其脏娇嫩，一被火刑，则失其清肃降敛之常，其气上逆，而病肺热。症见咳逆上气，喘促痰鸣、黄稠难岀，口燥咽干，是为热痰，重则热伤肺络而鼻衄。足太阴脾以湿土主令，手太阴肺从令而化气于湿土，若脾湿素盛，则肺家从令而化湿，脾湿胃逆，肺无降路，势必上逆，浊阴弥漫于上。症见咳痰清稀，胸闷气短，咳逆倚息不得卧，是为寒饮。脾为主令，肺为从令，从令不敌主令之强，所以肺家为病多从湿化，病寒饮者多而病热痰者少，内伤咳嗽多系寒饮为患。

大肠属手阳明，以燥金主令，故其气燥，因而大肠为病，燥伤津液，不能濡润，症见便坚而尿利，甚则痞、满、燥、实俱见，承气证悉俱者有之。然人之阴气易长而阳气易消，故病于大肠湿寒，症见大便溏薄，少腹冷痛，遇寒则痛泄愈加者亦属多见。老年习惯性便秘系因脾湿肝郁、疏泄不利所致，而非大肠燥热所为，只宜健脾硫肝，润肠通便，切不可寒凉伐泄。

胃土右转，浊阴全降于下，则为肾与膀胱。肾膀胱属水，互为表里。水分壬癸，肾为癸水,属足少阴; 膀胱为壬水，属足太阳。水之气寒，其性闭藏而为阴，所以肾主藏精，为作强之官，主水而生髓。平人水敛于外，火秘于内，所以内温而外清。内温则精血温暧而秘藏，力能作强而出技巧，滑遗不生; 外清则膀胱清利，水道通调，癃闭不作。

然肾之温暖，实赖君相二火下潜于肾以温之者也。心肾同属少阴，心为君火而肾为癸水，少阴君火虽为主令，但水能灭火而火不能灭水，所以君火多虚而癸水多寒，因之肾寒者多。一旦外感内伤而病作，多系虚阳不能蛰藏,浮越于上，散在于外，症见心悸虚烦，失眠健忘，头晕目眩，或见夜热毛蒸。虚阳不蛰，而致肾寒，则症见腰膝冷痛，酸软无力，滑精遗溺，阳痿不举，神疲畏寒，少腹冷痛。君相火旺，而致水亏，症见肾阴虚者有之，但较之阳虚肾寒者少。

膀胱属足太阳，以寒水主令，所以其性喜凉而恶热。其气清凉，则水府清利，因君相二火秘藏于肾者也。外感内伤，而致相火陷泄于膀胱，实则膀胱热涩而闭癃，虚则肾脏虚寒而遗溺。相火泄露，必致肾寒，无论属实属虚，其本均虚，所以水府闭癃，故当清利。然应适可而止，以免因过用寒凉，虚其虚而重伤肾阳。