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一个早期肺癌患者引发的故事

一个早期肺癌患者引发的故事

作者: 介入小崔哥 | 来源:发表于2020-12-29 20:54 被阅读0次

       话说有一个名字叫做伊毕七的肺癌患者,他体检的时候发现了一个肺结节,完善了相关检查后考虑恶性的可能大,做了手术,术后病理分期是IB期,他听医生说,这个分期很早,预后很好,他特别庆幸自己有体检的意识,能够早期发现,早期治疗,逢人就说都是体检救了他。

但是,当伊毕七问医生:医生,我看其他病友手术后都做了化疗,那我需不需要做呢?

不问还好,问完之后,伊毕七有点迷茫了!

“不要紧,怎么说我也是研究生毕业,不能够表现出听不懂医生的意思,我自己查查指南呗,看看国内的,再看看国外的,我就不信我找不到答案。”

(不得不佩服,现在的患者太厉害了,都知道去找CSCO、NCCN指南了)

不看还好,看完国内的CSCO指南,再看看国外的NCCN指南,还有网上各种各样的推文,伊毕七开始凌乱了------

 

 

2020年NCCN非小细胞肺癌指南

高危因素是什么?

“勤学好问”的伊毕七上网搜了一下,

高危因素指:低分化肿瘤(肺神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤)、血管侵犯、锲型切除、肿瘤大于4cm、脏层胸膜受累、淋巴结状态不明。

每个字都认识,可是组合在一起就不知道什么意思了。伊毕七有那么一瞬间觉得自己为什么不是II期或是III期,这样就不用那么纠结了。

其实不止伊毕七凌乱,在肺癌的学术界这也是一件有争议的事情,这不,伊毕七听说在网上有一场关于肺癌IB期术后辅助治疗的讨论,于是他也参加了。

主持人:肺癌术后IB期的患者到底要不要做化疗,从国内外指南来看是存在争议的,2020年NCCN非小细胞肺癌指南指出高危IB期患者术后需要辅助化疗,而2020年CSCO非小细胞肺癌指南则提出,IB期即使有高危因素,也不需辅助化疗。不知道大家怎么看待这个问题的?

胸外科医生一:首先我们来看一下分期,IB期就是T2aN0M0,第八版的肺癌分期这样定义:

对于这部分患者如果可以手术的,我们采用的手术方式主要是:肺叶切除+肺门淋巴结清扫术,而且不管是开放性手术还是腔镜手术都是I级推荐。

 

那术后支持IB期患者进行辅助化疗的依据主要有以下临床研究:

JBR.10临床研究中纳入了482例NSCLC IB期和II期的患者,其中219例为IB期,术后随机分为长春瑞滨+顺铂化疗组和对照组,结果:辅助化疗能够提高生存率(OS 6.8年 VS 3.6年),主要是II期的患者获益明显,而IB期患者只有肿瘤大于4cm的辅助化疗可能有生存期的优势,但是没有获得统计学意义。

该研究虽然取得了迄今为止辅助化疗提高生存率最显著的结果,但是对于IB期患者来讲,它采用肺癌第7版分期,T2a的最大径是>3cm,<=5cm,而只有肿瘤大于4cm才有优势,显然不能够给现在的IB期术后化疗提供依据。

另外一项研究CALGB9633研究则纳入344例T2N0M0 NSCLC患者,术后随机分为紫杉醇+卡铂组与观察组。结果,经74个月的随访后两组的OS并没有统计学差异。

所以正是由于证据不足,中国的CSCO非小细胞肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗,即使是存在高危因素的患者。

主持人:谢谢这位胸外科专家给我们带来这么精彩的解读,那对于病理中有微乳头状结构的IB期,不知道会不会影响临床上的治疗决策呢?

胸外科医生二:既往有研究表明肺癌术后病理中含有微乳头状结构的患者预后较差,我们国内有同行也做过这方面的研究,辅助化疗可能改善这类患者的预后,但仍然缺乏临床随机对照研究。

肿瘤内科医生一:我同意以上两位胸外科专家的意见,都说临床实践的改变来源于循证医学,在证据不充分的情况下,目前我们不建议对肺癌IB期患者术后进行辅助化疗。当然对于某些化疗意愿强烈同时合并高危因素的IB期患者,在充分告知风险和预后的情况下,给予4个周期的辅助化疗也没有错。


主持人:那对于EGFR突变的IB期患者要不要吃靶向药呢?

肿瘤内科医生二:其实对于术后的EGFR突变阳性肺癌患者,能否通过靶向治疗改善预后,在今年《新英格兰医学杂志》(NEJM)上报道的ADAURA研究结果很好地回答了这个问题。

    ADAURA 研究是一项全球性的双盲随机对照III期临床研究,旨在探索奥希替尼作为辅助治疗用于IB-IIIA期EGFR突变、完全切除术后的NSCLC患者的疗效和安全性。研究共纳入682 例患者,术后按照当前临床实践标准和指南,IB 期患者不接受辅助化疗,II-IIIA 期有淋巴结转移的患者则先完成标准的辅助化疗,之后再随机分为奥希替尼组(n= 339)与安慰剂组(n=343)。

结果显示,与安慰剂相比,奥希替尼使II-IIIA期患者的中位DFS显著延长,两组的中位DFS分别为未达到和20.4个月,降低了83%的疾病复发或死亡风险。而在总人群(IB-IIIA)中,奥希替尼组的中位DFS同样显著优于安慰剂组,分别为未达到和28.1个月

因此,在2021年NCCN指南就有了它的一席之地。

另外,在2020年12月18日,美国FDA批准奥希替尼用于接受完全切除手术的ⅠB~ⅢA期EGFR敏感突变NSCLC患者的术后靶向治疗。

 

所以,CSCO指南与NCCN指南在对IB期以上的肺癌进行常规的EGFR基因检测的建议上是一致的,因为只有做了EGFR的基因检测才能知道适不适合靶向治疗。

肿瘤内科医生三:ADAURA 研究的结果确实改变了指南和临床实践,但是对于IB期患者而言,还是有几个问题值得大家探讨的:

首先,研究结果显示IB-IIIA期的患者都有一定的获益,但是我们也知道,II -IIIA期可手术患者的复发率相对较高,特别是IIIA期患者,2年的复发率高达78%。所以奥希替尼明显提高了这类患者的DFS,是非常有意义的,可以看出他们从术后靶向治疗的获益也是最大的,而IB期的患者其实只是有一些获益,因此还需要进一步研究把IB期中获益人群筛选出来,避免过度治疗。

其次,对于EGFR突变阳性的肺癌IB期术后靶向治疗,需要奥希替尼治疗 3年吗?答案是需要。RADIANT、 ADJUVANT等研究把EGFR-TKI辅助治疗的疗程设置为2年,但是同时发现最高的复发率往往出现在靶向治疗停药后的12个月内,加上奥希替尼具有良好的安全性,于是ADAURA研究进一步延长了疗程至3年,结果显示确实有获益,但是由于该药价格昂贵,且没有进入医保报销适应症,目前在临床上很难铺开,特别是对于IB期患者,更是要综合考虑。

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听到这里,伊毕七不再纠结,因为医生告诉他,他本来就没有高危因素,既不需要辅助化疗,也可以不用辅助靶向治疗,随访就可以了。

故事讲到这里虽然告一段落,但是有关肺癌IB期的争议和研究并不会停止,我们期待未来能有更多的研究更好地指导临床实践------

 参考文献:

1、NCCN 2020年非小细胞肺癌指南

2、CSCO 2020年非小细胞肺癌指南

3、FDA Approves First Adjuvant Therapy for Most Common Type of Lung Cancer[EB/OL].Retrieved 2020-12-19,from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-adjuvant-therapy-most-common-type-lung-cancer.

4、Wu YL, Tsuboi M, He J,et al.Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer[J].N Engl J Med,2020,383(18):1711-1723.

本文首发:介入小崔哥   原创作者:乔姐姐

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