创： 孙科 李玉冰 邂逅社工
编者按
精神病患者、“家暴”、单亲家庭、危机处理，一个个案面对四大问题。社工如何用专业手法，让案主回归社会，让“双面”女生完成美丽“蜕变”。
一、案例背景介绍
（一）基本资料
服务对象姓名：阿君女士
性别：女
年龄：32岁
个案来源：服务对象母亲介绍
（二）个案背景资料
1、家庭背景：
服务对象与母亲同住，3岁时父亲去世，今年母亲结识男友；服务对象认为自己无人疼爱，与母亲结怨较深。
2、重要引发事件:
(1)服务对象患有精神病二级已经十多年，每天需要药物控制，其在觉察自己头痛将要发病时会告知家人，但在发病的时候无法控制自己的意识，而把自己的负面的情绪及行为投注到家人身上，清醒之后又立马向家人道歉。但是从今年开始，服务对象不但减少药量，几乎每天大骂家人不在乎她，还通过各种自残手段威迫母亲。
(2)服务对象母亲觉得很委屈，10多年以来一直照顾女儿的生活起居，但现在反遭女儿斥责。
(3)母亲希望社会工作者协助其处理家人对女儿的负面情绪，说服女儿接量吃药，并到医院治疗。而服务对象表示希望社会工作者能够帮助处理亲人关系及管理情绪。
3、人际关系:
服务对象没发病的时候喜欢到楼下广场跟不知道她病情的大妈跳广场舞，但在家里与家人关系较恶劣，易发脾并指责家人。
4、情绪状况:
服务对象将要发病时，会引发头痛情绪激烈；面对母亲男友时更易失控打闹甚至萌生自杀的想法或行动。
5、精神病记录：
服务对象17岁时感情受骗，刺激病情，患有精神病二级。
6、健康状况：
嗜好吃零食，经常失眠。
7、经济状况：
服务对象无业，靠母亲每月一千余退休金生活。
8、支援网络：
服务对象较为依赖的在异地的堂兄，认为堂兄最懂她。
二、问题分析
（一）萨提亚的冰山理论将人的内在体验分为多个层次或水平。而人的内在层次自上而下分为行为、应对模式、感受、观点、期待、渴望、自我。水平线上的冰山，是指能够观察得到的行为，如服务对象与家人互动问题，主要表现为她认为妈妈男友随时会抢夺她“屋企”最危险的敌人，所以用负面语言攻击母亲，因此形成紧张的家庭关系；而水平线下则是沟通姿态，而案例的服务对象主要是采取指责的沟通模式，随时防范“屋企”被抢难入入眠。
(二)解除问题心结是沟通，母亲解释“结交男友，并非来抢‘屋企’（房子）”这是问题的核心所在。
三、服务计划
（一）介入理论：
弗洛伊德的人格发展理论强调欲力的过程，认为妄想是从同性恋期退化并固定在原始自恋期的结果。而本案例中案主从小生活在只有母亲的世界，因为成长过程中缺乏父亲作为异性的标准，自我防御机制压抑到无意识中，导致出现心理偏差行为。而当妈妈男友出现，认为来抢屋住的想法，使得她从对身边人的好感中发展出厌恶，并衍生出对周围人的不信任，有语言去攻击，由于家人不理解，上升至严重家暴与自残。
（二）服务定位
基于社工助人自助和案主自决等基本原则和理念，本案负责社工主要运用理性情绪疗法对案主提供咨询辅导服务，首先引导案主排解对家人负面情绪，然后再与案主共同分析目前所遇到的问题，提出解决的选项，最终达致案主回归家庭的目的。
（三）总目标
1、评估服务对象对自己及他人的危机，并增强她防止过激行为的意识，需要紧急危机介入；
2、协助服务对象及其家人处理对彼此的怨气；
3、协助服务对象家人获取适合与精神病人沟通的方法；
4、协助服务对象家人获取精神病人的资源资助。
（四）服务策略：
通过面谈和评估，服务对象认同社会工作者的分析，与社会工作者共同订立了服务计划。
1、情绪安抚，指导危机情况应对方法。服务对象通过哭泣，宣泄自己难过的情绪，社会工作者同理、倾听、陪伴服务对象，服务对象情绪情绪暂时稳定。为预防突发情况出现，社会工作者指导服务对象母亲做好预防措施，将需要看病的物品全部收在包里，同时将家里的危险物品类似刀具、火机等收起来。
2、引导服务对象及其家人分享遇到那类危机、对危机的看法、防御机制和行为反应、过往的应变方法及经验、对危机的情绪反应、当前状态是否处于容易受伤害的状态、发掘个人、家庭和社会的资源。
3、协助服务对象母亲在阿君没按受之前，暂不要带男友回家。采用现实验证的方法验证案主的幻觉内容，让其慢慢意识到自己存在幻觉，并且向其说明存在幻觉、长期情绪激动对身体的危害，鼓励案主及时就医。社会工作者与医生建立联系，定期了解服务对象的情况，在倾听服务对象宣泄负面情绪的时候，同理服务对象，提升案主的安全感和安全的生活环境。
4、向街道民政、残联部门了解精神病人住院补助资源的申请程序、救助标准，然后转达给服务对象家人，协助他们顺利申请精神病人的资金救助。
四、介入过程
第一阶段：初步接触案主，了解案主需求；同时与其母亲展开辅导，给予母亲情绪的支持；同时收集服务对象家庭基本资料，并做初步评估和危机干预。
1、我们给母亲情绪支持，通过倾诉，教她放松自己; 运用心理学引导母亲与女儿沟通技巧，严重冲突时，以避让方法保障安全。
2、与xx医院协商，获取案主病史的情况，得知发病缘由，并与医生协商治疗方案。
3、借助案主对堂哥信任，说明病重会危害身体；对母亲动粗，就变得无依无靠。
4、社工与同理手法，与案主建立信任关系。
第二阶段：为案主提供情绪宣泄的机会，让案主在无助时提供多一种救助方式。
社工通过定期探访，与案主建立信任关系后，向案主说明社工工作的性质，告知心情不好，遇到事情、无助时可以致电向社工求助，让案主的负面情绪得到宣泄。
第三阶段：争取家庭支持，知道案主发病核心问题，母亲男友出现，造成案主精神上幻角，引发精神病复发，因而建立安全的家庭环境或者生活环境，满足案主的安全需求。
1、与案主沟通，了解案主喜欢的生活方式, 若保持好生活方式需重新评估就医，生活才能越来越美好。与案主母亲沟通，向其说明案主病情的复发原因，在女儿未认知母亲男友安全性时，不要带回家，以减轻案主病情的复发机率。
2、社工在征得案主同意后，与案主母亲一起到xx医院进行评估就医。
第四阶段：引导案主与精神幻觉友好相处；提高案主及其家人的病识感，让案主发病时能够及时就医。
1、精神幻觉在案主的脑海里不通过服药控制不会消失，社工引导理解到案主因幻觉造成伤害，社工通过心理疗法，教授案主把幻觉中的人物当成朋友，每天与“她”进行沟通，将“她”看出自己的知心好友。
2、社工向案主及母亲普及精神病发病原因及预防，有病并不可怕，最怕不看病，将“好友”藏在深处，时间越久暴发越危害，引导她到定时医院就诊，定时吃药。
第五阶段：引导案主参与社区活动，及日常生活自理及礼仪，重新回归家庭与社会。
1、案主跳舞能力比较强，社工动员她参加残障义工表演组，社工及街坊给予表扬；鼓励她回家与母亲分享。
2、社工鼓励她参加残障义工生活技能小组及家庭模似小组，学会洗菜、煮饭、叠衣服等生活技能，回家还帮助妈妈做家务。
3、社工将妈妈男友安排家庭模似小组担任爸爸角色，案主了解了爸爸在家庭中重要，接受“新爸爸”了。
五、评估
（一）评估方法
1、前后对比法。以前是家庭及社区“暴力君”，社工介入案主后，社区及家庭投诉几乎为零；而案主加入残障义工队，受到街坊肯定。
2、观察法及访谈法。信任关系方面，初期接触案主是社工一进她家时，她就逃走，经过长期探访现在案主会主动邀请社工到家中敞开心扉交谈；情绪方面，案主初期语言暴躁，行为攻击性强，但现在案主能够心平气和地与社工交谈现实生活中的内容，并帮助家里做家务。
（二）介入成效
1、现在案主与家庭成员（包括妈妈男友）沟通顺畅，回归家庭。
2、案主发病前，主动向妈妈说明，叫家人回避；顺从家人送她就医，依时吃药。
3、参与残障义工队，重新融入社会。
六、结案
（一）结案原因：订立的个案服务目标基本达成，服务对象一家表达有能力解决以后可能面对的困难。
（二）结案处理方式及建议：社会工作者提前告知服务对象即将结案，并在结案时与服务对象一起梳理整个个案服务成长历程。
七、专业反思
经过五个月的跟进，阿君个案有了阶段性的成果，取得一定的进展，但本个案仍需社工保持长期关注，从过去的跟进过程中，负责社工有以下几点的经验分享：
（一）这是实实在在为案主解决系列问题，跟进精神残障家庭个案，对社工的专业知识要求很高，当中需要社会学、心理学的专业知识，更需要社工对精神医学和家庭系统排序的知识有一定的理解。
（二）本个案表面是一个直接危机处理个案。但社工从家庭角度出发，精神病患者是弱势群体，是需要关爱的对象。不仅帮助案主解决与家人沟通问题，更是一颗理解的心，鼓励与精神幻角交友，真正地为服务对象考虑，导入主动就医。
（三）精神病人个案，跟进时所耗费的时间一般较长，而且由于案主情况的复杂更会时常出现反复，负责跟进的社工需要对此做好长期跟进的心理准备，保持耐心。
八、督导评语
（一）处理精神病患者的个案，不仅要求社工有专业的个案辅导技巧，同时也必须具有丰富知识层面，运用相关的资源连接，以识别或处理案主生理上出现的的危机。因为案主不仅需要处理现实中的各种困扰，同时还要关注自身的身体状况，任何一方面若得不到妥善的处理，则有可能对另一方面产生负面的影响，导致个案进展的反复甚至倒退。社工必须密切关注案主的情况，以及时调整介入的目标和方法。
（二）执行男社工介入全女性个案，对个案进行辅导的过程中，确实遇到不少的挑战。
（三）案主从家庭“暴君”成为与家人沟通的乖乖女，社工花费不少的时间与精力。
（四）社工面对精神病患者家属来求助，并不简单去处理案主，而是逐层落实，“暴君”回归家庭，家庭变和睦了。
作者：孙科
督导：李玉冰
单位：江门市蓬江区祥光社会工作服务中心
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