NTM肺病的诊断

1. 简介

肺部的非结核分枝杆菌(NTM)感染通常发生在既有肺部疾病的基础下，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、尘肺、囊性纤维化和既往结核病[1-4]。因此，NTM肺部疾病的临床表现通常与基础疾病相似。这些症状包括咳嗽、乏力、不适、发烧、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适。同样的症状也出现在无肺部疾病的NTM肺病患者身上。

临床上可能存在NTM肺部疾病的原因通常是在接受结核病评估的患者的痰培养中发现NTM。在此将回顾用于确认该环境中NTM感染诊断的实验室结果。对NTM的流行病学、发病机制和治疗分别进行了讨论。(请参阅“非结核分枝杆菌感染流行病学”和“非结核分枝杆菌感染的发病机制”和“成人鸟分枝杆菌复合群肺部感染的治疗”。)

2. 胸部影像学

非结核分枝杆菌(NTM)肺病的影像学表现是多种多样的，部分取决于物种的不同。胸部X线片或高分辨率CT扫描与NTM肺部感染相一致的发现包括浸润(通常为结节或网状结节)、空洞、多灶性支气管扩张和/或多个小结节。(参见“HIV阴性患者中非结核分枝杆菌感染概述”。)

该病的X线表现通常可分为以空洞型为主与结节型/支气管扩张型。可以进行一些概括：

* 上肺区的空洞病变，类似于肺结核，大约90%的堪萨斯分枝杆菌感染的患者和大约50%的禽分枝杆菌复合体(MAC)感染的患者都有这种疾病。蟾分枝杆菌肺部感染也经常与空洞有关。与结核分枝杆菌引起的空洞相比，这些细菌引起的空洞往往具有较薄的壁和较少的周围实质混浊[5，6]。

* 至少50%的MAC肺病患者有与支气管扩张或结节，支气管扩张性疾病相关的结节。结节和支气管扩张通常出现在同一叶内，最常发生在右中叶和舌叶[7]。

例如，一项研究评估了100名支气管扩张患者，其中24人也有多发性肺结节[8]。在获得痰培养的患者中，有肺结节的患者MAC培养阳性的可能性比没有肺结节的患者高得多(53%对4%)。

胸部的高分辨率CT扫描对诊断这种类型的MAC肺病特别有帮助，因为支气管扩张和小结节在胸部平片上可能不容易辨别[9]。结节/支气管扩张的X线表现也可见于其他NTM病原体，包括脓肿分枝杆菌、西米分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌。

患有空洞性疾病和非空洞性疾病的NTM感染患者的相对百分比取决于分离的病原体和患者的地理来源。例如，与北美的患者相比，北欧的患者似乎更有可能患有空洞性NTM肺病[10]。造成这种差距的原因尚不清楚。

* 还描述了孤立性结节和致密实变。

* 胸腔积液并不常见，但反应性胸膜增厚是常见的。

3. 微生物学检测

鉴于胸部摄影缺乏诊断特异性，NTM肺部疾病的诊断需要微生物学确认(表1)。非结核分枝杆菌肺病患者的治疗需要获得可靠的分枝杆菌实验室，该实验室有能力进行准确的非结核分枝杆菌种类鉴定和适当的体外药敏试验。这一级别的实验室支持是必不可少的。

痰检查：对于慢性肺浸润伴或不伴空洞且持续出现上述症状之一的患者，应考虑是否存在NTM感染。诊断性评估应包括至少三份早上获得的不同痰液样本的涂片和培养。对于有肺结核风险或影像学表现与肺结核相一致的患者，也应进行痰液核酸扩增检测。(见“成人肺结核的诊断”，“分子检测”一节。)

如果患者症状的病因仍不确定，且浸润持续，则应进行支气管镜检查，同时行支气管肺泡灌洗(BAL)和/或经支气管活检。

送往NTM培养的痰必须先进行化学去污，以消除会掩盖培养的常见细菌和真菌。(见“非结核分枝杆菌微生物学”，“培养”一节。)

必须谨慎解读痰培养阳性的NTM，因为这些细菌具有不同的毒力，可以从呼吸道恢复，而不会引起进行性感染(一过性感染)。此外，NTM在自然环境中很常见，可能会污染实验室样本。自来水，特别是自来水(液体或冷冻)可能含有NTM，并污染临床和实验室标本。(见“非结核分枝杆菌感染流行病学”。)

NTM经常发生在潜在的肺部疾病的背景下，这也可以引起症状。因此，有时很难区分暂时性感染或污染和真正的感染。幸运的是，大多数由NTM引起的肺部疾病都是惰性的，因此随着时间的推移进行仔细的评估是可能的。

核酸探针-市面上可以买到高精度的核酸探针(AccuProbe、GenProbe，Inc)，可以在可识别的生长明显后一天内鉴定出禽类分枝杆菌复合体(MAC)分离物，这是大多数参考实验室目前使用的一种技术。一种类似的核酸探针也可用于鉴定堪萨斯分枝杆菌。

4. 诊断标准

美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)为了解决诊断上的困难(例如，区分暂时性感染、移居或污染与真实感染)，共同制定了诊断NTM肺部疾病的具体标准(表1)[4]。在有症状的患者中，影像学检查有肺部疾病的证据，并排除了其他过程，如真菌病、恶性肿瘤和结核病，支持NTM临床感染而不是分泌物定植的诊断标准包括以下之一[4]：

①至少两份分离的痰液样本培养呈阳性(无论AFB涂片结果如何)或

②至少一次支气管冲洗或灌洗结果呈阳性(无论AFB涂片结果如何)或

③具有分支杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)且NTM培养阳性的经支气管或其他肺活检或

④活检显示分支杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)和一种或多种痰或支气管冲洗液培养呈NTM阳性或

⑤从胸水或任何其他通常无菌的肺外部位进行阳性培养。

分离出Mycobacterium gordonae, M. mucogenicum, M. nonchromogenicum, M. haemophilum, M. flavescens, M. gastri, M. terrae, or M. triviale表明可能的定植或污染。这些生物通常对人类没有致病性，除非是在严重的细胞免疫缺陷的情况下，如艾滋病。当发现不常见或通常代表环境污染的非结核时，应寻求专家咨询[4]。诊断出NTM感染并不一定要开始治疗。(见“成人禽型分枝杆菌复合性肺部感染的治疗”。)

在有症状的患者中分离出NTM，无论是否符合上述ATS/IDSA标准，本身都可能是预后不良的标志。在一项对至少有一种NTM培养阳性的患者(主要来自肺部标本)的回顾性回顾中，在符合和不符合ATS/IDSA NTM感染标准的61名患者和59名不符合ATS/IDSA标准的患者中，4年死亡率都很高(死亡率分别为28%和41%)；接受NTM治疗的患者中，达到和不符合标准的患者比例相似[11]。预后与基础疾病的严重程度关系最大，在不符合标准的患者中和预后的关系更大。然而，确定当前诊断指南的预后影响是复杂的，诊断标准对于确定哪些患者可能患有严重的NTM肺部疾病并且应该被认为是候选治疗仍然有用。

5. 调查性测试

皮肤测试-特定物种的皮肤测试抗原可能会显示出相当大的交叉反应性，并且没有商业用途，也没有被批准用于诊断目的。然而，流行病学和实验室研究表明，结核的双重皮肤测试与NTM衍生的结核菌素相比，可以区分既往的NTM和既往的结核病[12-16]。

血清学诊断-已经对血清学诊断技术在检测MAC肺部感染并将其与结核病鉴别方面的实用性进行了调查。在一项研究中，一种酶免疫法测定了MAC特异性糖肽脂核心抗原的血清IgA抗体，这对鉴别MAC肺病和结核病是有用的[17]。需要进一步的研究来验证这项技术。

6. 总结和推荐

肺部的非结核分枝杆菌(NTM)感染通常发生在既有肺部疾病的背景下，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、尘肺、囊性纤维化和既往结核病。因此，NTM肺部疾病的临床表现通常与基础疾病相似。这些症状包括咳嗽、乏力、不适、发烧、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适。同样的症状也出现在无肺部疾病的NTM肺病患者身上。(请参阅上面的“介绍”。)

非结核分枝杆菌(NTM)肺病的影像学表现是多种多样的，部分取决于种类。胸部X线片或高分辨率CT扫描与NTM肺部感染相一致的发现包括浸润(通常为结节或网状结节)、空洞、多灶性支气管扩张和/或多个小结节。(请参阅上面的“胸部成像”。)

鉴于胸部摄影缺乏诊断特异性，NTM肺部疾病的诊断需要微生物学确认(表1)。慢性肺浸润伴或不伴空洞且症状持续的患者应考虑NTM感染的可能性。诊断性评估应包括至少三份早上获得的不同痰液样本的涂片和培养。如果患者症状的病因仍不确定，且浸润持续，则应进行支气管镜检查，同时行支气管肺泡灌洗(BAL)和/或经支气管活检。(请参阅上面的“微生物评估”。)

市面上有高精度的核酸探针，可以在可识别的生长明显后的一天内识别出鸟分枝杆菌复合体(MAC)分离物，这是目前大多数参考实验室使用的一种技术。一种类似的核酸探针也可用于鉴定堪萨斯分枝杆菌。(参见上面的“核酸探针”。)

参考文献11：

根据NTM的病例情况，将患者分为ATS阳性组和ATS阴性组[13]。ATS阳性患者必须符合症状、微生物学和放射学标准。记录与症状共存的微生物感染情况和首次培养阳性1年内的影像学表现。

患者应在1年内进行至少2次痰培养，或从支气管镜标本(灌洗或刷检)或肺活检中分离出1种阳性培养物，以符合微生物学标准。一种来自皮肤或淋巴组织活检的阳性培养，为肺外疾病的微生物学标准提供了依据。

当胸片或CT发现结节状或空洞性阴影，或CT发现支气管扩张伴多个小结节时，则符合影像学标准。

患者必须有与NTM疾病相对应的症状，包括：咳嗽、呼吸困难、乏力、发热、体重减轻、咯血或食欲下降。    

如果患者不符合这些微生物、放射学和症状标准，则被归类为ATS阴性。