一、什么是慢病长处方、延伸处方？
详见万卫医改办字【2017】2号文件第9页第二段文字，已经给予了最好的答复：对病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者，可由其家庭医生一次性开具4-8周治疗性药物。经家庭医生转诊至专科或综合医院的签约居民，在回到基层医疗卫生机构就诊时，家庭医生可延用医院处方药品，也可根据病情和转出医院医嘱开具必需的非基本药物，使签约居民在二级以上医疗卫生机构常见病处方的药品，原则上在基层医疗卫生机构都能提供。
登记表
处方装订成册
长处方
二、家庭医生签约服务“六个一”活动内容及考核指标
（一）组织一次宣传活动。发挥签约服务团队“工作队、服务队、宣传队”的作用，可以采用群众喜闻乐见的形式，利用宣传版面、电子滚动屏幕、横幅标语、乡镇（村）街头墙面标语、出租车电子屏、报纸、电视、微信等方法进行广泛宣传，做到宣传与服务同步推进，提高群众对家庭医生签约服务的知晓率。
（二）提供一次上门服务。家庭医生签约团队要完善服务模式，采取错时服务、预约服务，利用节假日、农闲等，为辖区慢性病患者和境内外住院患者为重点的签约居民提供一次上门服务，宣传健康知识、开展康复护理、提供中医药服务、宣传健康知识、指导用药、膳食指导，健康评估，制度个性化治疗方案，更新健康档案为重点的随访干预活动。
（三）开具一份健康处方。以电子健康档案为基础，家庭医生对签约居民进行一次健康评估，开展健康教育，分析健康问题，并提出个性化的健康处方。针对患病群众和重点人群，简明扼要说明疾病的致病因素、发病机理、诊断标准；提出针对性的指导、干预和中西医治疗原则和保健措施及进一步治疗的建议。
（四）进行一次跟踪随访。针对不同签约人群特点，采取夜间随访、假日随访、电话随访、微信随访等多种模式，实行开具延伸处方和长处方，提供基本公共卫生服务、疾病转诊和康复指导等服务。
（五）建立一个转诊通道。各单位要成立分级诊疗办公室，家庭医生签约团队负责人为成员，团队负责人为需要转诊的病人开具一份门诊病历并责成转诊办公室开转诊单，登记造册，收取门诊病历。
（六）开展一次免费体检。为50-59岁建档立卡贫困人口进行免费健康体检，由各基层医疗卫生机构及家庭医生签约团队具体承担，体检标准及项目见附件。并做好与健康扶贫工作的农村贫困人口大病专项救治的有机衔接，对新发现患病贫困人口由定点医院提供医疗救治。
督导检查内容
1、万荣县家庭医生签约服务“六个一”宣传活动登记表
2、万荣县家庭医生签约服务“六个一” 慢病随访上门服务登记表
3、万荣县家庭医生签约服务“六个一”开具健康处方登记表
4、万荣县家庭医生签约服务“六个一”跟踪随访登记表
5、分级诊疗办公室组织机构、转诊单存根、登记表
5、万荣县50-59岁贫困居民调查摸底花名册
6、万荣县50-59岁贫困签约居民体检花名册
三、家庭医生签约服务宣传标语
（选用）
万卫计发【2017】195号文件《打通最后一公里》第四条规定在社区、乡村刷写家庭医生宣传标语，可以参考以下内容：
1、家庭医生进万家，签约服务你我他
2、家庭医生式服务，为您的健康护驾护航
3、医生和百姓两相连，卫生与健康一线牵。
4、签约家庭医生式服务，让您拥有自己的保健医生
5、责任医生进农村、健康服务到家庭
6、家庭医生——城乡居民的健康守门人
7、养成良好生活习惯，倡导健康文明生活。
8、看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。
9、让家庭拥有医生，让医生走入家庭。
10、开展家庭医生签约服务——让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。
11、家庭医生——城乡居民的健康守门人。
12、贴心的服务，签约家庭医生式服务
13、家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，让行动不便的老人看病更方便更有尊严。
14、享有自己的责任医生，积极签约家庭医生式服务
15、公共卫生服务时时处处，保障健康惠及家家户户。
16、卫生为健康护航，服务携社区腾飞。
17、家庭医生进万家，健康服务你我他。
18、树公共卫生爱心、热心、细心、耐心的服务理念，创居民就医暖心、舒心、放心、欢心的医疗氛围。
19、居民健康大管家，真诚服务为大家。
20、保健康、享优惠，家庭医生式服务进万家
21、公共卫生以人为本，关爱健康以情感人。
22、保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。
23、走进农村，深入家庭，服务百姓，健康人生。
24、家庭医生——居民健康大管家，真诚服务为大家。
25、家庭医生进千户，健康生活暖万家
26、为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。
27、健康生命有约，真情服务无限。
28、用心服务，有爱相助，公共卫生铸就健康路。
29、孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。
30、关爱无处不在，健康实实在在。
31、签约服务进家庭，当好健康守门人。
32、与医生有个约定，健康有专人过问。
33、平时管健康、看病帮你忙，家庭医生，健康顾问。
34、健康生命有约，真情服务无限。
相关文件
四、家庭医生签约服务政策解读
1、家庭医生签约服务内容是什么？
答：签约服务由无偿服务项目和有偿服务项目组成，主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和预约转诊、个性化健康管理服务、家庭病床服务、对应服务包设定等。
2、当下要注意哪些现象？
答：严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。
3、当前签约服务重点内容和工作目标是什么
签约服务对象为全体居民。初期阶段签约服务的重点对象为建档立卡贫苦户、计划生育贫困家庭、65岁以上老年人、慢性病患者、学龄前儿童、孕产妇、严重精神障碍在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。首先确保所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围，提供相应的免费签约服务。到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，建档立卡贫苦户、计划生育贫困家庭签约服务覆盖率达到95%以上，重点人群签约服务覆盖率分别达到65%以上。
4、家庭医生签约服务团队内部成员如何分工？
答：签约服务采取团队服务形式，乡镇卫生院医生（全科医生）为签约服务第一责任人。团队由全科医师、专科医师、注册护士、村医和健康管理师（或心理咨询师）、社会义工等组成，专科医师由二级医院医生担任，为家庭医生签约服务及时提供全方位的技术支持，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员;全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理人员的工作;护士、健康管理师、心理咨询师、村医等协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。
五、家庭医生签约服务调查问卷
姓名：性别：年龄：人群属性：联系电话：
您好，我是xx乡（镇）卫生院的。您是xxx（患者姓名）吗？
1、卫生院、卫生所医生和您签过服务协议吗?
2、你患有什么病？你每天服药吗？你知道服用药物名称和服用方法吗？
3、你的家庭签约医生叫什么？
4、你有他的联系电话吗？
5、您知道家庭医生的职责吗？
6、家庭医生为你提供过哪些服务？
7、家庭医生多长时间提供一次健康服务？
O每季度O每月O每周O通过电话
8、卫生院、卫生所医生上门给你查过身体吗？今年检查了几次？O没查过O一次O两次O多次
9、您对家庭医生服务满意吗？
10、您对签约服务有何意见和建议：
六、健康扶贫工作调查问卷
姓名：性别：年龄：人群属性：联系电话：
您好，我是xx乡（镇）卫生院的。您是xxx（患者姓名）吗？
1、家庭医生和您签过服务协议吗?
2、你患有那种疾病？
3、你的家庭签约医生叫什么？你能联系上他吗？
4、家庭医生为你提供过哪些服务？
5、家庭医生多长时间提供一次健康服务？
O每季度O每月O每周O通过电话
6、医疗机构人员上门给你查过身体吗？今年检查了几次？O没查过O一次O两次O多次
7、您今年看过病或住过院吗？
O没有看过O看过门诊O住过院
8、医生是否向您宣传过基本医保、大病保险等补偿政策O宣传过O没宣传O不清楚
9、您是否知道“先诊疗、后付费”和“大病集中救治”政策吗？
O知道一项O知道两项O都不知
10、您对健康扶贫满意吗？您对健康扶贫工作有何意见和建议：
七、家庭医生签约服务简述题
单位名称：姓名：服务范围（村名）：
1、家庭医生签约服务中具体服务内容是什么？
2、家庭医生签约服务流程是什么?
3、你所在团队服务有多少户，多少人？现已经签约多少户，多少人？是否能达到你所分管村总人数的35%？
4、你是否知道签过协议的家庭医生具体职责是什么？你是否知道签过协议的乡村干部具体职责是什么？
5、你对家庭医生签约服务的意见、建议：
八、健康扶贫简述题
1、什么是“双签约”？
2、家庭医生签约服务、健康扶贫、双签约服务对象分别为什么人群？你乡镇各有多少人？
3、你是否知道“先诊疗、后付费”和“大病集中救治”政策，简述之。
4、你现在知道的健康扶贫政策有哪些？
5、你对健康扶贫工作有何意见、建议？
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