1.十二指肠降段
十二指肠降段粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比空肠的皱襞要宽大一些（毕罗II式手术的输出段和输入段就是典型的空肠结构），注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。
在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜虽然可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从十二指肠降段里面脱出来。
讨论1：如何保持视野清晰的退出十二指肠的降部
个人认为：十二指肠降段的操作就是一个矛盾运动--就是“欲进则退，欲退先进”，说的详细一点就是，我们进入十二指肠降段的时候，是up加上右旋后退镜身来实现的，镜身在取直的过程中伸向远方，进入降段的远端，这时候我们的镜子是有一定的后拉的力量的，十二指肠降段的近端也在一定程度上被向后勾拉；
这时候如果想要看得很清楚的退出来十二指肠的降段，你就先必须将镜身与十二指肠降段之间所形成的这个弹性的力量消除掉，在没有这样的外力的情况下你才有可能自如的、按照自己的意愿退出来，而不会突然间弹到球部或者是胃窦部；
方法就是在观察到十二指肠降段最远端后，在想要向后退镜子的时候先向前稍微送一点镜子-- 送的距离不要太大，感觉到自己的手上没有外力的时候，就可以边调整旋钮使腔位于正中，一边慢慢的向后退镜子，就会很容易的看清楚十二指肠降部的情况下退镜了。
讨论2：视线切线位降段病变的观察
有些时候用胃镜观察视线切线位的十二指肠降段的病变的时候，难以观察正面像，尤其是相对比较平坦的病变更是难以观察正面像，用下面的方法就可以解决这个问题，和十二指肠镜比起来毫不逊色--靠近病变使其位于视野的前方，保持镜身不动，活检钳伸出后，用活检钳向前轻触病变的近侧端，这样病变处的肠管就会发生折叠，就可以看到病变的正面观了，有利于确定病变的性质。这个方法对于某些无法正面观察的胃内的病变也是有用的。 配合旋钮的操作可以取得更好的效果，病变位于左侧的时候下压小旋钮（Left），右侧壁的时候前推小旋钮（Right），上下的话直接就用Up和Down调节就可以达到很好的效果了。
2、降段四壁的命名
以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。
水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下（上）××cm水平。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在右侧。但是随着镜身的旋转，其各壁在视野中的位置也可以随之改变。
3、十二指肠球部
球部四壁的命名类似胃部，即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。
内镜通过幽门即可观察球部（参见进镜部分），退镜时当内镜退至幽门缘，稍稍注气后球部前壁即在视野中，视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯可在幽门口进行观察，显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；
后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁。如下图蓝色箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为大弯侧及小弯侧。
提示：防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：1、右手持镜身固定，保持右手与口垫之间的距离不变。2、镜身垂直患者身体纵轴以使镜身无法滑出。
十二指肠球部的观察中，后壁的观察较困难，为了详细观察后壁，我们可以在进入球部之后，充气的同时，稍稍up加上右旋同时稍稍后退，往往可以获得比较好的效果--注意掌握退镜的幅度，过大则会退出幽门回到胃窦部，幅度过小的时候有时候可能达不到好的观察效果。
对于有上消化道出血的病人尤其要注意球部后壁的观察，不要漏诊后壁的溃疡或其他病变。
4、胃窦的观察
以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）；
若小弯无法全部窥视（如下图3），可将胃镜沿大弯侧作反转观察。
方法：
弯角钮向上（Up），推进胃镜（进镜与up同时进行），即可清楚的观察胃窦小弯侧（如下图4）。观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察，前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。
5、胃角的观察
胃角是由小弯折叠而成，前视镜直视观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦体交界正对幽门大旋钮不断up，同时推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹（如前两图所示），视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距成人为5cm左右；
当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角（后两图兰色箭头所指）。但是直视观察胃角的时候，因为胃角与视线相切，因此会有很大的盲区。
翻转的技巧：窦体交界处、充分充气后、up+进镜
镜身先端部位于胃窦体交界处的时候（大弯侧纵行皱襞消失的地方），左手拇指一边向下压大钮（up），同时右手慢慢的向前进镜，二者同步进行镜身就会自然翻转过来，就可以清楚地看到胃角了，在翻转就可以看到黑色的镜身和胃窦和胃体两个腔了。这时候是近乎垂直观察胃角，配合镜身左右轻微旋转，可以充分的观察胃角的前根和后根。
注意1：Up与进镜必须同时进行，否则无法实现翻转。
注意2：翻转前应该充气使胃腔充盈，充气不良的胃腔也是很难反转的，弥漫浸润型胃癌（皮革胃）的病人往往充气扩张不良，很难实现翻转。
6、胃底、贲门部的观察
要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：低位翻转和高位翻转（U型翻转）
1）、低位反转法：
技巧：
窦体交界处、充分充气后、up+进镜，看到胃角后左旋或者右旋拉镜
即在胃窦反转观察胃角后（参见前面的操作），继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后远远可见贲门（右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋），向后提拉胃镜，最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中，这样一来比较安全，二来不会碰到胃壁，患者的反应会比较小--甚至可以说没有恶心反应，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧--贲门癌好发部位。
右旋的时机：
视野中胃角呈1点－7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋，此时，此时镜身在胃体内旋转，胃体腔空间大，不会碰到胃壁，患者的反应比较小，旋转的时候视野呈逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方；当然还可以在胃窦部翻转镜身后，左旋看清贲门后向后提拉镜身，左旋不够的时候还可以将左手操作部放平，同样可以看清楚胃底和贲门，但是往往要经过粘液湖。
注意1：反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态（所谓“直”并不是真正的一条直线，是镜身尽可能保持伸直，重要的是镜身的体外部分要在同一平面上），否则镜身处于屈曲状态时旋转，扭矩被消耗在体外的袢曲上，会影响镜身前端的旋转而影响观察；
注意2：反转观察时，视野上方为小弯，下方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。
注意3：向后提拉胃镜过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉，以免患者剧烈恶心时胃镜脱入食管。就好像下面的x光片上的结果一样，场面不好收拾。
讨论：一旦内镜在翻转状态进入食管下端，单纯的退镜或者是进镜都无法使胃镜再次回到胃内，退镜时候会嵌顿的更紧，进镜的话会使前面的袢曲变大并不能够使镜子在胃内松解开，这时候一个有效的方法是左右旋转镜身的同时进镜，这样子就可以利用因为旋转产生的力量使镜身尖端部结成的圈松解开。
注意4：旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高度（抬高右手、放低左手可辅助左旋，抬高左手、放低右手可辅助右旋），或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转；另外，左手手柄处于直立状态时，右手向左推镜身的体外部分相当于右旋镜身；右手向右拉镜身的体外部分相当于左旋镜身。
2）、高位反转法
技巧：充分充气后、胃体中上部、up+进镜
将胃镜退至胃体中上部时（实际操作是在图片1的位置稍稍往上的位置翻转），转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门，此法多用于活检或者治疗时的操作。残胃时候的翻转实际上就类似于高位翻转了。
作者简介：钟德金，2001年毕业于黑龙江省牡丹江医学院，之后就职于牡丹江医学院附属二院消化内科2007年~2010年中国医科大学附属第一医院消化内科硕士研究生，毕业后就职于厦门长庚医院消化内科至今。
作者：厦门长庚医院消化内科 钟德金
图片：视觉中国
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