肺栓塞通常被认为一种疾病进行诊治，但事实上肺栓塞更是一种疾病的表现形式，导致肺栓塞的原因反而更应引起医师的重视。它不但决定患者本身的抗凝方案及预后，还可能提示存在潜在的家族性VTE。特殊患者的功能筛查及遗传筛查，对于该疾病群的预防尤为重要。
病史
67岁男性，因"发作性胸痛2月"入院。
现病史
患者于2个月前无诱因出现胸前区疼痛，当地医院就诊，考虑"肺炎"，予抗感染治疗后，症状缓解不彻底，20余天前出现活动耐量下降，2天后出现痰中带血。
既往史
5年前因下肢肿胀在协和医院诊断为左下肢深静脉血栓，曾予抗凝药及穿着弹力袜治疗，后自行停药。
个人史及家族史
已婚，职业为农民；抽烟、无饮酒史；久居本地。无药物过敏史。家族史中，1儿下肢深静脉血栓。
体格检查
生命体征：无发热，心率86次/分，血压112/72 mmHg，呼吸频率20次/分。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经正常。颈静脉压正常。双肺呼吸音稍粗。心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；双侧腓肠肌无压痛，足背动脉搏动正常。
问题1：患者入院后查D-二聚体为3232ng/mL，心电图提示SⅠQⅢTⅢ，超声心动图提示右室增大，以下哪项最支持肺栓塞的诊断？
A. D-二聚体升高
B. 心电图提示SⅠQⅢTⅢ
C. Wells评分3分
D. 超声心动图提示右室增大
正确答案：C. Wells评分3分。
专家解读：急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。而通过使用临床可能性评估量表，有助于提高肺栓塞诊断的临床准确性。
常用的临床可能性评估量表有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实（详见表1）（表2）。
急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体的水平升高。D-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D-二聚体的主要价值在于能排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
急性肺栓塞的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)），不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多出现于严重急性肺栓塞的患者。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。
超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。但如未能发现直接征象，单纯超声心动图提示右心负荷过重并不能诊断肺栓塞。
问题2：患者心率 86次/分，血压112/72 mmHg，超声心动图提示右室增大，心肌酶阴性。肺栓塞的危险分层主要关注哪些指标？
A. 收缩压＜90mmHg持续15分钟
B. 收缩压下降≥40 mmHg持续15分钟
C. 心肌酶升高
D. 超声心动图提示右室增大
E. 以上皆是
正确答案：以上皆是。
专家解读：对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险（住院病死率或30 d病死率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为高危可疑急性肺栓塞。休克或持续低血压是指收缩压＜90 mmHg和（或）收缩压下降≥40 mmHg，并持续15分钟以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为非高危可疑急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。
超声心动图及生物标记物可以作为危险分层的补充，两者如有阳性即考虑危险分层为中危，其中两者阳性考虑为中-高危，一者阳性考虑为中-低危。
除了以上评估方式，ESC指南还提出可使用栓塞严重指数（PESI）评分进行30天死亡率预测及风险评估。为了临床使用方便，还有更为简便的简化版本，详见（表3）。该评分使低危患者更容易甄别，有利于筛选可耐受家庭治疗的急性肺栓塞患者。
问题3：患者接受了利伐沙班15mg Bid口服至3周，而后序贯至利伐沙班20mg Qd至3个月，期间复查D-二聚体未见明显升高。目前指南推荐可单药用于中危肺栓塞急性期治疗口服药物有哪些？
A. 华法林
B. 利伐沙班
C. 达比加群酯
D. 阿哌沙班
正确答案：B. D. 利伐沙班、阿哌沙班。
专家解读：2014年ESC指南指出新型口服抗凝药可替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7 d（阿哌沙班）需增加口服剂量。
维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）一直是口服抗凝治疗的基石，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最常用。华法林通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成发挥抗凝作用。通常初始需与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0～3.0）并持续2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用。
利伐沙班、阿哌沙班、达比加群及依度沙班共4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。2015年利伐沙班在中国获准治疗DVT预防急性肺栓塞的适应证，其他新型口服抗凝药物尚无肺栓塞相关适应证。
问题4：患者3个月后至我中心复查，行抗凝蛋白检测提示蛋白S活性31%。抗凝血蛋白的检测要求是？
A. 肺栓塞发病10天内
B. 使用低分子量肝素期间
C. 华法林抗凝期间
D. 停用华法林后2周
正确答案：D. 停用华法林后2周。
专家解读：在静脉血栓事件的急性期可因抗凝蛋白消耗，出现抗凝蛋白水平的短暂下降，故不推荐在VTE急性期进行抗凝蛋白活性水平的检测。
肝素抗凝治疗可能会干扰抗凝血酶活性的检测结果，建议停用肝素24 h以上进行检测。华法林抗凝治疗常伴有蛋白C和蛋白S活性水平的下降，蛋白C和蛋白S活性的检测应在完成口服抗凝治疗，停用华法林至少2周以后进行。抗凝蛋白活性水平的检测还易受其他获得性因素（包括生理性因素）的影响，出现一过性降低。因此，一般不应仅凭一次实验室检测的结果确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。
问题5：患者儿子行抗凝蛋白检测提示蛋白S活性26%，女儿行蛋白S活性37%。哪些患者及其亲属需要完善易栓症的筛查？
A. 老年静脉血栓栓塞症（VTE）患者
B. 无明确VTE家族史的患者
C. 有明确诱因的VTE
D. 复发性VTE
正确答案：D. 复发性VTE。
专家解读：下列情况建议接受遗传性易栓症筛查：①发病年龄较轻（＜50岁）；②有明确VTE家族史；③复发性VTE；④少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的VTE；⑤特发性VTE（无诱因VTE）；⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；⑦复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；⑨新生儿暴发性紫癜。
已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。
处理和预后
患者使用利伐沙班3个月足量疗程后改为服用利伐沙班10mg Qd，并辅以使用弹力袜，我院复查肺动脉CTA示血栓基本消失，肺灌注/通气显像提示灌注较前明显改善，超声心动图未见明显异常。
讨论
肺栓塞的诊治难点
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。但由于症状不特异、与众多疾病有症状交叉，单一辅助检查不能确诊肺栓塞，病情危重与确诊困难并存，临床实践中未能提高对该疾病的认识及重视，导致临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。
肺栓塞通常被认为一种疾病进行诊治，但事实上肺栓塞更是一种疾病的表现形式，导致肺栓塞的原因反而更应引起医师的重视。通过积极追述病史、详尽评估病情，可以筛查出有明确诱因及无明确诱因的肺栓塞患者。是否存在诱因、诱因是否可以去除在制定抗凝治疗策略上至关重要，除了可以做到针对病因的治疗以外，还用于评估患者的抗凝疗程。譬如，针对抗磷脂综合征患者，需酌情使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；针对高同型半胱氨酸血症的患者，可辅以维生素B及叶酸治疗；低抗凝蛋白的患者，可能不适用华法林等等。
针对不同的患者，抗凝强度与抗凝疗程可能会有很大的区别，尽管抗凝并非新鲜的话题，华法林应用也将近50年的今日，仍有大量关于抗凝强度及疗程的临床试验在进行、被推翻。由于血栓性疾病的临床复杂性，伴随密切随诊的个性化抗凝策略可能是这个领域的唯一出路。
教学点
1. 肺栓塞是临床中常见的危重症疾病，因临床症状、一般辅助检查不特异，存在较大的诊治困难，可根据Wells评分及Geneva评分进行初步的临床判断，而后根据血流动力学、右心功能、生物标记物等进行危险分层，并指导辅助检查的选择。
2. 新型口服抗凝药可替代肠外抗凝药物及维生素K抑制剂在急性VTE中使用，其使用过程安全简便，但目前国内仅有利伐沙班有预防DVT导致的肺栓塞复发的适应证。
3. 除了肺栓塞疾病本身的诊治，还应关注导致肺栓塞的原因，它不但决定患者本身的抗凝方案及预后，还可能提示存在潜在的家族性VTE，特殊患者的功能筛查及遗传筛查，对于该疾病群的预防尤为重要。
★心在线·首席专家★
荆志成
主任医师，博士生导师，中国医学科学院阜外医院内科管理委员会副主任，兼血栓性疾病诊治中心主任，兼阜外医院16病区主任，兼心血管疾病国家重点实验室固定PI。擅长领域：肺动脉高压、静脉血栓形成与肺栓塞、先心病艾森曼格综合征、房颤抗凝与卒中、心肌炎与心肌病。来源自心在线官微：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4ODE4NzAyMw==&mid=402991235&idx=1&sn=35dcc130db3deb5768fedea4f424349a&scene=1&srcid=0331GKDNhsG2SwW7FlfflmeI&from=singlemessage&isappinstalled=0#wechat_redirect
网友评论