“虫”来如此

江门市中心医院 重症医学科 张鹏

病史介绍

患者男性，56岁，开平人，于2018.11.9入住江门中心医院神经内科。
主诉：反复头痛、头晕、发热1周。

现病史：

1. 患者入院1周前无明显诱因出现头痛，以双侧颞叶疼痛为主，呈爆炸样疼痛，发作时间不定时，咳嗽时加重，感难以忍受，伴头晕，头昏昏沉沉感，并发热，体温最高38.3℃，无畏光、流泪，无恶心、呕吐，无肢体麻木、乏力，无眼花，无耳鸣、听力下降，曾到当地医院就诊，查头颅CT未见特殊异常，予止痛处理，症状不能缓解，仍反复出现，遂到我院门诊就诊，测血压高达180/？mmHg，今为求进一步诊治收入神经内科。
2. 起病以来，患者精神稍倦，胃纳尚可，睡眠欠佳，平素性格稍急躁，有咳嗽，无咳痰，无胸闷、心悸，无进食呛咳、吞咽困难，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，二便如常，体重无明显改变。

既往史及个人史：

既往有“高血压”、“胆囊息肉”等病史，长期吸烟、喝酒。

入院体查：

BP 151/97mmHg，神志清晰，查体合作，构音清晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常。双侧眼球各方向活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹，鼻唇沟对称，双侧听力对称，双侧软腭提升有力，咽反射灵敏，伸舌居中。未见共济失调，深浅感觉对称。四肢肌力Ⅴ级，肌张力、腱反射正常。颈尚软，布氏征（－），克氏征（－），双侧巴氏征（±）。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐整，腹平软。

辅助检查：

院外头颅CT(2018.11.08)：未见明显异常，鼻咽顶后壁增厚，请结合各分析。双侧筛窦炎症。

入院诊断为：

1. 头痛、发热、头晕查因：中枢感染？
2. 高血压病。

入院完善检查：

11.9 腰穿压力约为 195毫米水柱。
脑脊液常规： WBC(有核细胞数) 99×10^6/L，脑脊液生化提示CL^-115.2mmol/L，GLUC 4.62mmol/L，蛋白1674mg/L。
血常规：WBC 8.12×10^9/L，GR 89.5%，Hb 139g/L，PLT 154×10^9/L。
肝功能：ALT 131IU/L，AST 55IU/L，TSH-3 0.280mIU/L，糖化血红蛋白 6.4%，余生化、凝血机制、肌钙蛋白、肿瘤标志物、感染系列、甲流病毒检测、肥达氏+外斐氏等未见特殊异常。
脑电图：中度不正常。
腹部彩超：左肾囊肿。
心电图：窦性心动过速。

治疗方案

经予更昔洛韦+哌拉西林舒巴坦抗病毒、抗感染，同时护肝、护胃、镇痛及对症支持治疗，患者仍反复高热、头痛，11.12早上出现血氧饱和度下降，SpO2 87～90%左右，精神转差，急查血气分析提示“1型呼吸衰竭”，（PH 7.48，PaO2 58.9mmHg，PaCO2 34.3mmHg，Be 3.3）。转入ICU予气管插管、机械通气治疗，模式VC-SIMV 频率15次/分，氧浓度100％，支持压力15cmH2O，PEEP 10cmH2O，潮气量450ml。

转入体查：

T 36.6℃，HR 115次/分，R 20次/分，BP 153/96mmHg，神志稍嗜睡，呼之可应。右侧背部肩甲下有一黑色焦痂，约5*3mm大小。双眼结膜充血，双侧瞳孔正圆等大，D=2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈肌抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。HR 115次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢尚可自主活动，肌力约4级，双侧巴氏征（+）。

焦痂

11.12胸部CT平扫+肺CTA：1、双肺动脉CTA成像未见明显异常。2、慢性支气管炎，肺气肿，双肺感染，伴少量胸腔积液，双下肺局部含气不全。

11.12头部CT+增强：颅内未见异常强化

临床分析

病史特点：1、患者中年男性，因发热、头痛入院，查体：神志清，查体合作，颈肌抵抗，右侧背部肩甲下有一黑色焦痂，约5*3mm大小。四肢尚可自主活动，肌力约4级，双侧巴氏征（+）。脑脊液检查提示细胞数稍高，蛋白高，头颅CT未见异常。2、治疗过程中仍反复发热，最高39℃，逐渐出现呼吸困难、血氧饱和度下降，胸部CT明显双肺多发渗出灶，双下肺实变，肺动脉CTA正常，但血常规白细胞正常，以中性粒细胞为主。

因此考虑：

1. 中枢感染：病毒性脑炎？ 患者有前驱“感冒”史，神经系统查体：颈肌抵抗，四肢尚可自主活动，肌力约4级，双侧巴氏征（+）。头颅CT未见异常。根据脑脊液检查提示细胞数稍高，蛋白高，考虑病毒性脑炎可能性大。
2. 重症肺炎：病毒性肺炎？ 患者有前驱“感冒”史，血常规白细胞正常，血气提示1型呼吸衰竭。胸部CT明显双肺多发渗出灶，双下肺实变。考虑患者存在病毒性脑炎，可能同时存在病毒性肺炎。
3. 恙虫病：患者反复发热，在右侧背部肩甲下有一黑色焦痂，约5*3mm大小，而且存在多脏器功能损伤（脑炎、肺部ARDS、肝）。虽外斐氏试验阴性，仍不能排除。
4. 非感染性疾病：患者反复高热，需鉴别结缔组织病及肿瘤，但相关检查并不支持。

进一步检查、诊治过程和治疗反应

1. 11.12转入ICU，考虑诊断：1、中枢感染：病毒性脑炎？ 2、重症肺炎，重度ARDS 3、恙虫病？ 4、高血压病。治疗使用阿昔洛韦+奥司他韦抗病毒，拉氧头孢抗细菌，多西环素抗恙虫联合治疗，同时予呼吸机保护性通气策略，护胃、抗炎、控制血糖血压、器官保护及营养支持等综合治疗。

2. 考虑患者中枢感染及重症肺炎，予行感染病原高通量基因检测回复：
   11.14 脑脊液

   
   11.14 脑脊液
   

   11.14 肺泡灌洗液：未发现病原菌序列。

3. 根据病原高通量基因检测结果，考虑患者为恙虫病感染引起多脏器功能损害，予停用抗病毒治疗，保留拉氧头孢抗细菌，多西环素抗恙虫联合治疗，其余治疗同前。
4. 患者病情逐渐好转，体温下降、血象正常，氧合好转，11.16及11.19痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌生长，考虑为定植菌，未予调整抗感染方案，呼吸机治疗9天于11.21顺利脱机拔管，11.23转普通病房继续治疗。

体温图

体温图

炎症指标

氧合指标

最后诊断：

1、恙虫病；2、重度ARDS；3、多脏器功能障碍综合征（脑、肺、肝、肾）；4、高血压病。

诊断依据：中年男性，反复头痛、头晕、发热1周。右侧背部有典型皮肤焦痂，出现多脏器功能障碍（脑、肺、肝、肾），虽白细胞不高、PCT轻度升高、外斐试验阴性，但脑脊液病原高通量测序见较多恙虫病东方体核酸序列数，同时对多西环素治疗效果好，故本病诊断可以明确。

经验与体会：

1. 本例病例以发热、头痛症状入院，查体有颈抵抗，双侧巴氏征（+），脑脊液检查类似病毒性脑炎表现，因此容易误诊为病毒性脑炎；

2. 本例病例并发严重ARDS及MODS，检验白细胞、PCT不高，双肺多发感染灶及双下肺实变，因此容易误诊为病毒性肺炎；

3. 本例患者皮肤焦痂在右侧背部，非常见部位腋窝、外生殖器和肛周等，而且入院外斐试验阴性，容易导致漏诊恙虫病；

4.一般恙虫病患者皮肤焦痂比较典型，但被虫咬部位较为隐秘，需认真细致检查，一旦发现典型焦痂，可经验性使用多西环素抗虫治疗。多西环素是治疗恙虫病的首选药物，疗程7-15天；

5. 在不明原因发热病例，查找感染源可使用病原体高通量基因测序检查帮助临床明确诊断；

6. 恙虫病属于立克次体，患者被叮咬后，立克次体在人体局部繁殖，然后进入血流，到达各器官组织，其基本病理改变是引起广泛的小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管炎和血管周围炎，使实质器官充血水肿，细胞变性以及灶性坏死，各器官出现不同程度的损害。同时，立克次体被吞噬细胞吞噬溶解，其裂解产物可作为一种变应原，引起机体超敏反应，加速加重器官损伤，最后造成器官功能障碍。如不及时救治，合并多器官功能衰竭，预后极差。