《张廷模临床中药学讲稿》
甘草
甘的意思,大家应该非常熟悉,甘就是甜,这种豆科植物的根有明显的甜味,它含一种化学成分叫甘草甜素,如果把甘草甜素萃取出来,它的甜度是蔗糖的500倍,所以是根据它的真实滋味来命名的。生甘草是甘草切片而成的;蜂蜜炮制了的叫炙甘草,或蜜炙甘草。
甘草是应用最广泛的一个药,广泛应用的原因之一,或者说最主要的原因是它的功效比较多。甘草的第一组功效,第5版及其他不少教材都叫补脾益气,我们讲的是补脾气,又补充了一个补心气,第5版等教材对甘草补心气的功效没有明确地提出来,因为这一功效比较常用,所以我们做了补充。甘草作为一个补气药,它主要是作用在心和脾。
第二组功效第5版教材叫润肺止咳,我们这里叫祛痰止咳,实际上都可以,就是说甘草有一点润肺的作用,因为它不是典型的补阴药,所以润肺的作用不强,如果是炙用会明显一些。它也有一定的祛痰、平喘作用,其实它是祛痰止咳平喘的药。
比较特殊的功效,是缓急止痛和缓和药性;另外我们这里多了一个解毒的功效,就是解热毒及解药食毒,简单地说就是解毒,在不少书上的应用里面把它的应用情况介绍得比较详细,但是功效里面漏掉了,它其实主要有五个方面的功效,我们对它的功效作一个简单的介绍。
甘草作为一个补气药,首先是补脾气,是这一节药物的共性,每一个补气药物都具有的。甘草作为补脾气的药,也可以叫补中气,但是它的作用非常缓和,所以在一般的补脾气的方当中,大多数都选用,但一般都作为次要的辅助药来增强人参、黄芪、白术、山药这些补气药的补脾气作用。比如说四君子汤中,它就和人参、白术一起使用。
我这里作了补充,说它有补心气的作用,这是张仲景就开始用甘草来治疗脉结代、心动悸,实际上是一种心气虚引起的,现在研究甘草有一定抗心律失常的作用,所以对心律失常又属于心气虚的一些患者,能够减轻或者得到治疗。前面我说过,如果有明显心动悸的感觉,功能性的可以缓解,如果器质性的,药物是非常难见效的,当时是在讲安神药的时候说过的。代表方就是《伤寒论》的炙甘草汤,甘草在一般的方剂当中,用量都非常小,一般就用1钱,即3克左右,而在炙甘草汤当中,它可以用到1两,用到30克左右,用量是很大的,它大剂量用的时候,就表现出比较明显的补心气的作用。因为有炙甘草汤,所以很多人就认为甘草治疗脉结代、心动悸是一个作用很好的补心气药物,其实甘草单味药的补心气作用应该是比较一般,不如人参这些药物,炙甘草汤虽然用炙甘草来命名,是因为炙甘草用法比较特殊,张仲景可能考虑到它的特殊性,所以把它作为命名的药,或者把它作为君药,炙甘草汤里面还有人参、地黄、阿胶、麦冬等,其实这是一个阴阳气血俱虚证,甘草在里面主要是起一个辅助作用。至于补心气,里面有人参;补心阴,有麦冬、阿胶;温心阳还有桂枝,所以它是复方的效果,大家知道它有这么一个功效,可以补心气,这是对教材作的一点补充。
下面谈祛痰止咳这个功效,按照5版教材是润肺止咳,其实它也能祛痰平喘,对于痰咳喘都有一定的作用,它虽然有一点润肺作用,前人也说它甘润,因为它不是典型的补阴药,所以补阴并不明显。现在研究发现,它对发炎的咽喉部有保护作用,所以临床上在痰咳喘以及咽喉不利的治疗方剂当中,甘草的使用非常普遍,寒热虚实都可以使用。后面大家学祛痰止咳平喘药,治疗风寒咳喘,比如说三拗汤配伍麻黄;治疗风热咳喘的桑菊饮中,它配伍桑叶、菊花;治疗肺燥咳嗽的桑杏汤,配伍桑叶、杏仁;治肺肾阴虚的百合固金汤有甘草;洽肺寒痰饮的苓甘姜辛五味汤等均有甘草。总之以后大家慢慢来体会,这里只是简单了解。虽然有的书上只写了润肺止咳,但是应该知道它也有祛痰和平喘的效果,在临床上治疗咳痰喘,不管寒热虚实,包括咽痒引起的咳嗽,它都能用,这是它应用的广泛性。
关于缓急止痛,中医认为,人体出现疼痛最主要的原因是不通,各种病邪导致了气血的凝滞,不通则痛,那要温经散寒,温通经脉,活血行气等。但是有另外的一种疼痛,不是因为气机阻滞,也不是经脉或者血脉不通,而是经脉或者内脏处于挛急状态,称为挛急性疼痛,这种疼痛以胃肠比较多见,肢体也可能出现。甘草对这种挛急性疼痛有减轻或者治疗的作用,前人就把甘草的这个作用叫做缓急止痛,它缓和内脏、肌肉和筋脉的拘挛,从而达到止痛的效果。就因为甘草具有浓烈的甜味,所以在五味理论当中,就总结了甘不但能补,还能缓,这个缓就包括了缓急止痛,因为甘草在这方面有明显的作用,所以才出现了这一种五味理论。甘草用于筋脉或是肢体、内脏的挛急性疼痛,常常配伍白芍,这就是张仲景的芍药甘草汤,配伍以后缓急止痛的作用就成倍地增加,这也是一种相须为用的配伍关系,所以是一个很经典的方,很经典的配伍,下面学白芍的时候我还会提到,以后学《金匮要略》的时候这也是要掌握的一个方,所以我们书上在应用四中,有主治脘腹和四肢挛急的内容,脘腹主要是内脏,四肢主要是肢体的筋脉。
要给大家补充的一个功效是解毒,甘草的解毒如果是用生甘草,它有一定的清热解毒作用,所以生甘草也可以算是清热解毒药,和前面学过的清热解毒药一样,用于热毒疮痈,或者热毒的咽喉肿痛。治疗热毒疮痈,与金银花合用,就叫金银花汤。治咽喉肿痛的甘桔汤,甘草和桔梗两味药的利咽作用都是很常用的。玄麦甘桔汤里面也有甘草,治疗的是有热毒,或有阴虚的咽喉不利,当然甘草的清热解毒作用也一般,往往也是作为长于消痈肿的清热解毒药的辅助,比如说作为蒲公英、金银花、连翘、黄连这些药物的辅助。
另外,甘草的解毒,还包括解药毒,它和一些有毒药物配伍,可以使毒性有所降低,比如说四逆汤当中,传统一般认为是干姜杀附子毒,比较强调干姜,其实甘草在解毒方面具有重要的作用,现在研究也证实了抵附子的毒性,可能甘草比干姜还要明显,所以四逆汤中用甘草也有解药毒的因素。更多的是误服了毒药,比如说用附子、乌头过量,或者煎煮时间不够,或者炮制的工夫不到,发生了一些轻微中毒反应,此时用甘草的煎剂,对毒性有一定的降低或者缓解。
它也可以治疗食物中毒,比如说吃野蕈或者吃其他一些有毒的食物,出现了腹泻腹痛或者其他比较轻微的中毒症状,在古代甘草也是非常常用的。甘草解食物毒是非特异的解毒药,不是针对某一种具体的药食毒,很多植物或者药物中毒它都有一定的作用,古人对这个作用非常强调,说甘草“能够解七十二种金石毒、一千二百种草木毒”,当然这是一种夸张,也就是说它能够解各种药物或食物毒。研究发现,一方面甘草里面的甘草酸对很多药物或是食物的毒素可以中和,有一定的解毒能力;另外它可以增强人体对毒素的耐受性以达到解毒的效果。当然这个解毒应该说是有限度的,现在有些剧毒的物质,如毒鼠药或者农药,仅靠甘草可能就不行。我们讲中药性能的时候,讲了救治中毒的一般原则,刚刚吃进去的毒物应该让它吐出来,如果吐不出来,那就要减少它的吸收,尽快让它排泄,比如说要服用一些牛奶、豆浆,让胃黏膜减少吸收,已经吸收了就要利尿,尽快地把它排出来,还要注意特效解毒药的使用,当然要采用综合措施。这里说的解毒,是在当时的医疗条件下,只有用一些口服药的方法来处理时,它应用比较广泛,我们书上的应用三就是讲它清热解毒和解毒的应用。
另外,甘草缓和药性,叫调和药性也可以。缓和药性,一方面包括前面的缓和毒性,属于解毒的范畴。另外第二种情况,是有的药物比较峻猛,它并不一定是毒性,和甘草配伍之后,可以降低它峻猛的性质。比如说临床认为麻黄的作用比较峻猛,发散的作用比较强,所以和甘草同用,它的辛温发散作用就有所缓解;比如说大黄,如果认为泻下作用峻猛了一点,大黄和甘草合用,大黄的苦寒攻下作用也会缓和一些;又比如说白虎汤里面,认为石膏、知母寒凉性太盛,加一点甘草,也会使它比较缓和一点,这是把药物峻猛的性质降低,就是我们书上说的缓和药性。那为什么变成了调和二字?主要是甘草在临床应用中其实还有第三种情况,这个“和”是矫味,大家最容易理解,甘草非常甜,有的中药口感不好,在方里面加上2～3克的甘草,可能那个药的口感就比较好一些,起一个矫味的作用。今后大家学方剂还会说它能够调和诸药。一个方剂里面,有的药性不一致,峻缓的程度也不一致,为了使这个复方能够很协调,步调一致,所以在中药的复方里面加上一点甘草,起一个调和诸药的作用,这是方剂学有待深入研究的一个问题,可能涉及的面比较广,对于不同的方剂它可能起不同的作用,但总体来说,是使这个方剂更加协调,疗效更好,更有针对性。
以上是甘草主要的功用情况。为什么甘草在临床处方的时候应用非常广?第一是它的功效很多,比如说在补气的方当中用,或其他的补虚方中,因为补气药广泛地用于血虚、阴虚或者阳虚,所以甘草除了气虚以外的虚证,也都可以选择使用,所以在虚证当中有它的广泛性;它既能祛痰又能止咳又能平喘,对于痰咳、喘咳病,不管寒热虚实,甘草都可以作为辅助药来使用,也比较广泛;尤其是它的调和药性,作为一个矫味剂,在这方面应该说绝大多数的方剂都在使用;加上它的清热解毒还有其他方面的解毒作用,所以它应用广主要是基于这些原因。现在还有一种说法,甘草在中药的复方当中可能起一个增效的作用,比如说止咳平喘、清热解毒,或者是止痛、补虚的方当中,它不仅仅是一个辅助,也可以增效,能够增强其他药物的功效,这还有待研究,只是一种新的观点。
当然也不是所有中药方都要加甘草,不能发生误解,有的处方是不适合的,最不适合的就是十八反中的一组药,即书上使用注意当中,大戟、甘遂、芫花、海藻与甘草属于配伍禁忌,不能够一起使用。另外甘草甜味很重,前人认为它能壅中助湿,中焦湿浊内盛的一般不用甘草,否则不利于除湿调中,所以很多治疗湿阻中焦的方里面并没有甘草。书上最后还谈到甘草不能够大剂量长期使用。在日本的药典里曾要求一天服用甘草不超过5克,且不能连续服用。甘草对胃溃疡有缓急止痛的作用,治疗消化性溃疡需要长期服用,多服久用的结果,是有人脸上长出一些毛,脸变得很圆,皮下脂肪增多,就像服用类固醇之类药物所产生的反应。在古典文献里也有记载,张锡纯认为大剂量长期服用甘草会让人产生浮肿,其实是把皮下脂肪堆积认为是水肿。甘草里的一些成分的化学结构很像肾上腺皮质激素,所以会出现那种反应,有人还会造成类固醇类糖尿病,这是使用中要注意的。
在用法上,清热解毒用生甘草,补脾气、心气用炙甘草。治疗痰咳喘可以用生的,也可以用炙的,因人因证而异。
网友评论