2018-08-08

CO中毒迟发脑病delayed neuropsyehoneural sequelafollowed carbon monoxide poisoning，DNS）指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。

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流行病学

（1）发病率：国外报道本病近10年发病率20％-60％；国内报道本病发病率约为0.2％～47.3％，重度ACOP患者可达10％-40％。

（2）发病年龄：>40岁为常见发病年龄，但<40岁者亦不鲜见。国内报告最小发病年龄10岁；国外报告，发生迟发脑病的患者中90％以上的患者年龄50～79岁。

（3）好发因素：1992年一项针对223例ACOP住院患者的流行病学分析建立的Logistic回归方程，提示了发生DNS的6大危险因素，即年龄、脑力劳动、高血压病史、昏迷时间、精神刺激、头昏乏力持续时间，其中最大的危险因素是昏迷时间4h以上和发病年龄40岁以上，并认为当概率等于0.85时发生DNS的可能性最大。

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建立迟发脑病动物模型并进行相关研究

1997年Piantadosi等H引报告制备了ACOP动物模型并用此动物模型研究了大鼠ACOP后凋亡和迟发神经元损伤。2006年赵天智等报告采用急性静态CO吸入的方法制备大鼠DNS动物模型，并采用Morris水迷宫评价中毒后大鼠认知记忆能力的改变。病理结果示皮层海马神经元坏死，在变性坏死的神经元周围胶质细胞浸润。付守芝等报告用腹腔注射的方法建立了DNS大鼠动物模型。

尽管迟发脑病动物模型尚不完备，但利用此模型进行了有关迟发脑病机制的研究。2001年葛环等进行的动物实验显示，ACOP后大鼠血小板活性增高，脑组织细胞粘附分子表达增加．导致脑微小动脉血栓形成趋势并引起白细胞浸润造成脑组织损伤是DNS的重要发病因素之一。关里等用腹腔注射法制作ACOP大鼠动物模型，并用微透析技术观察大鼠ACOP后纹状体多巴胺（DA）及其代谢产物的变化，结果显示，DA在神经元缺血性坏死中有重要作用。

DNS的发病过程有一个明显的假愈期，其病理改变为大脑半球广泛脱髓鞘，与播散性脑脊髓炎和多发性硬化病理改变十分相似。很有可能是脑损伤后CNS免疫反应中免疫细胞的激活过程所致。Thom等在实验大鼠脑内检测到巨噬细胞和CD4T淋巴细胞浸润，并认为免疫炎症损伤可能参与了DNS的发病过程。

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专家共识

以下因素容易发生迟发性脑病：

（1）年龄在40岁以上。

（2）昏迷时间长。

（3）患有高血压 、糖尿病、高脂血症等基础病。

（4）在假愈期中受到重大精神刺激。

（5）急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。

（6）中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。

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临床表现

（1）假愈期：急性期经抢救治疗神志恢复，症状改善，经过一段时间（多为2～3周）看似正常，称假愈期。据统计87％的患者发生DNS在ACOP后的1个月内，少数患者可短到1～2 d，个别患者长达2～3个月。

（2）发病过程：多数亚急性起病，症状以记忆力减退、反应迟钝、不语、淡漠和精神行为异常最为常见。大部分患者病情在ACOP后2周左右发展到高峰，少数患者在2～3 d内迅速发展到顶峰，极少数患者发病过程>4周。

（3）主要症状及体征：

①认知障碍。以痴呆为主，表现不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，思维障碍，缄默不语，二便失禁，生活不能自理，严重时可呈木僵状态。认知障碍可以用MMSE评分测定。

②锥体外系统功能障碍。绝大多数患者表现为震颤麻痹，患者表情呆滞、面具脸、摸索、慌张步态，与帕金森综合征不同之处在于四肢肌张力增高显著而震颤不明显。个别患者表现出肌张力异常综合征、多动和扭转痉挛，偶见肢体徐动。

③精神症状。包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉。

④去皮质状态。大脑白质损坏广泛和严重，大脑半球皮质处于广泛抑制状态，以致皮质神经元的冲动不能传出，脑干神经冲动上行传递受阻。脑干功能尚正常，处于去皮质状态，患者无意识。

⑤局灶性神经功能缺损。半球白质或皮质有局灶性损伤，表现为偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。

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主要辅助检查特点

（1）颅脑CT可见脑白质密度减低，最常见发生部位是半卵圆中心和侧脑室旁，其次位于胼胝体、额叶皮层下U形纤维、外囊。基底节可有对称性低密度灶。部分病程较长的患者可出现脑萎缩。

（2）颅脑MRI对迟发性脑病的诊断优于CT，能显示CT不能发现的病变。MRI可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍白球的异常高信号病变外，还显示双侧多叶皮质和白质的高信号病变。可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号，累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊及内囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。

（3）脑电图检查可见无特异性改变，部分患者脑电图正常。异常脑电图可以表现背景慢波化、α波减少，θ、δ慢波增多。

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诊断标准

（1）有明确ACOP病史。

（2）有明确的假愈期。

（3）以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。

（4）影像学改变：脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。

（5）病程长，治疗比较困难。病程一般3-6个月，少数患者病程达1年，遗留不同程度后遗症。

国外报告部分患者自愈，国内鲜有自愈报告。

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鉴别诊断

（1）急性一氧化碳中毒性脑病：可表现为去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等，但无假愈期，为急性期延续。

（2）多梗死性痴呆：可表现为痴呆和神经系统功能障碍，颅脑CT可有白质密度低和多灶性脑梗死，无ACOP史和假愈期表现。

（3）皮层下动脉硬化性脑病：中老年发病，主要累及双侧侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质，以进行性记忆障碍、轻度精神错乱、性格改变等精神症状作为首发症状或唯一症状，无肌张力增高。

（4）帕金森综合征：可有肌张力增高、震颤和痴呆表现，但缺乏ACOP史及假愈期。起病及进展缓慢，多有搓药丸样震颤。

（5）继发性白质脑病：系多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变，颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低，临床以双侧锥体束损害为主的症状和体征，症状、体征较迟发脑病轻，无ACOP史，起病及进展缓慢。