社会医疗保险

本期跟大家来聊一聊社保中的医疗保险，因为很多人还是对这个险种了解不够。

医保是个啥？到底能报多少？什么不能报？

1. 首先来解释医保是个啥？

医保是国家提供的一项基础医疗福利，包括职工医保费、城乡居民医保费、大病保险费和医疗困难救助费。医保是由政府支持的，因此医保的性价比是相对较高的。

我们平时所缴的社保，就包括了医疗险、养老险、失业险，工伤险，生育险，是国家建立的社会福利制度，当参保人生病、失业或者年老时，由全社会共同保障个人的基本生活。

医保分为2个账户：个人账户和统筹账户，个人账户是自己交的那部分，以余额的形式，直接体现在你的医保卡里。看门诊，买药，可以用个人账户上的钱。医保个人历年账户还能用于家庭共济，划转给在同一统筹地参保的配偶、子女和父母。统筹账户上的钱，你是看不到的。只有在生病住院需要报销的时候才能用到。

居民医疗保险没有参保年限之说，需要一年一缴，不缴就不能享受医保待遇。职工医保采用连续缴费制，参保满20年，退休后不需要再缴纳医保费（仍需按规定继续缴纳大病保险和医疗困难救助费），也可享受基本医疗保险待遇。

2.  医保的报销比例和保障范围

我们通过这个图来帮助大家理解。总结了一句简单的顺口溜帮助大家记忆：医疗保险，下有起付线，上有封顶线，左有自费项，右有自付比，报销的只有中间的包子馅。

起付线就是每年我们看病花费达到这一水平，医保基金才起付。一般按医院的级别不同，起付线不同。封顶线就是医保统筹基金每年最多可以支持的额度。报销比例随医疗机构而有所不同，通常是越高级的医院报销比例越低。

以杭州上班族为例，三甲医院的门诊起付线为1000（先由个人账户当年资金支付），住院起付线800，医保范围内的报销比例82%~90%，封顶线36万（大病保险45万）。

起付线的标准，是当地社保部门决定的，主要是为了防止医院将不符合入院标准的参保人纳入住院治疗，也避免参保人小病大治，起付线以下的费用全部由患者个人负担。打个比方，参保人可能有点感冒发烧等小毛病，医院为了创收，就让患者住院了，或者只是些普通的病，可以在一甲医院治疗的患者跑到三甲医院住院。设起付线主要是避免这类浪费情况。

设封顶线是为了避免医保基金收不抵支，降低运行风险。

医保范围：医保报销有三个目录，医疗保险用药目录、诊疗目录和服务设施目录。用药目录又分为三类：【甲类药】、【乙类药】和【丙类药】，目录范围涵盖了几乎所有病的治疗，目录范围内的才可以报销，而且目录范围内，可以报销的甲类药和乙类药加起来的总和是2600多种，不能报销的丙类药则超过19万种。此外，一些检查，如核磁共振，以及一些专家诊疗、进口特效药、高新尖诊疗技术，护理费、营养费、康复费、误工费都不在报销范围内。

越高级的医院，用到的药品、设备、诊疗的费用很多都在“医保范围外”。对于住院，花费3万多并不算大钱。心脏手术、骨科手术而言，如要往身体里放个心脏起搏器或者换块骨头，那一个的花费就可以达到几万、十几万甚至几十万。这些全部都不在“医保范围内”。

同样的，很多特效药，癌症靶向药，一瓶上千甚至过万，也都不在“医保范围内”。如果这样花费的多，你的发票金额就会大的吓人。而这个时候，报销比例再高，就算能报90%吧，也跟你没有什么关系了。毕竟没有多少是在它能报的范围之内。

我们身边很多人，生了重大疾病往往都会去北上广这些医疗条件好的地方就诊。医保还规定了，离开长住地不出省（直辖市）的，个人须先自理10%；出省（直辖市）的，个人须先自理20%。这么一来自己要承担的费用就更多了。

社保断缴（中断缴费3个月）后重新续保的，需连续缴费满6个月（等待期）后，才能重新享受职工医保待遇！在中断期和等待期发生的费用，医保不报销。

此外，医保实行出院结算制，住院需要自行垫付医疗费用，当我们治疗重大疾病需要100万时，我们只能借钱治病，然后再拿各种凭证去报销20万。这会让一个家庭的财务状况瞬间陷入困境。

还要说明一下的是，以下一些情况是不能走医保报销的。

1 、出境期间发生的（包括在港澳台地区）医疗费用。

3、应由第三人负担的；

4、应从工伤保险基金中支付的：纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

5、应由公共卫生负担的；

6、其他违反基本医疗保险规定的。例如，因违反法律法规规定的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的。

根据《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》第一百零三条规定，应由第三人负担的医疗费，不列入医保开支范围。

第一百零四条：医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

注：参保人如发生因他人责任导致的意外交通事故就医，医疗费用依法应当由第三人负担。

说了这么多黑医保的话，最后也要说句公道话，医保的价值是不可否认的，比如，没有健康要求，可以带病投保，交20年就可以保终身且是保证续保的产品。

一句话总结：医保只是基础保障，但不是万能的，一旦罹患重病，最高赔付额、目录用药都将成为你的紧箍咒。建议大家在缴纳医保的前提下，可以搭配一些商业医疗保险作为医保的补充，解决报销上限和自费药的问题。

附表：

医保报销一般分为门诊报销和住院报销，我们以杭州为例来看一下的医保报销比例：

我们来举一个例子：

小李是个企业职工，得了大病去三级医院，总共花费医疗费用为50万，进口药，特效药及个别检查费用等医保不能报销的费用为20万，起付线是800元，报销医保报销范围内的费用总计50-20-0.08=29.92万，所在区间的报销比例是88%，那么：

医疗统筹报销金额=（医疗总费用-起付线-自付费用）*88%

（50万-800元-20万）*88%=263296元。（注：封顶线是36万）

所以说：小李看病50万，医保能报销26万多，其余的24万需要自己承担。