多模式镇痛:
多模式镇痛也称平衡镇痛,是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用,实现镇痛效应的协同作用,以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。小儿多模式镇痛常用口服或者静脉药物有:曲马多、可待因、强效阿片类药物、右美托咪定等。小儿多模式镇痛常用的方法有:区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药物治疗如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。
非药物疗法用于患儿术后镇痛
行为干预:
减少疼痛刺激:为患儿提供舒适的环境,避免强光、噪声和过多的触摸:注意保护患儿皮肤的完整性,采用纱布或敷贴覆盖于肘部、避免疼痛甚至皮肤的损伤;动静脉穿刺时尽量避免频繁穿刺,待消毒液干后再进行操作;尽量在患儿清醒时进行各项操作,动作轻柔、准确,操作中密切观察患儿的不适征兆,尽量缩短刺激时间;勤于观察,对一些渐进性疼痛如肢体受压、输液渗透肿胀等及时处理。
喂食糖水法:通过甜味刺激,激活内源性阿片样物质的释放,产生镇痛效果,蔗糖对疼痛的干预效果确切,但对胎龄较小的新生儿可能有不良反应。因此,有学者认为蔗糖干预适用于健康的足月儿或较大的早产儿,不适应于胎龄或体重较小的早产儿、病情危重、有新生儿坏死性小肠结肠炎征象的新生儿。
提供袋鼠式护理:母亲以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱患儿,通过温和的皮肤接触,刺激其触觉、前庭和运动感觉系统而调节行为状态,减少应激行为,缓解疼痛。
非营养性吸吮:在患儿口放置安慰奶嘴,以增加患儿吸吮动作,使患儿更好的处于安静状态,有安慰治疗作用,通过刺激患儿口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值,产生镇痛效果。
母乳喂养和配方奶吸吮:母乳通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥镇痛作用,体重低、胎龄小的早产儿吸吮能力差,直接母乳喂养困难,配方乳吸吮亦能缓解患儿的疼痛。
体位支持:新生儿四肢屈曲交叉于胸腹前,类似于宫内正常胎儿姿势,可降低应激反应,缓解各种致痛性操作所致的疼痛。
抚触:各种致痛性操作前给予新生儿适宜的抚触,可以减轻操作的疼痛。
其他:襁褓包裹、适度摇晃、拥抱、音乐疗法、嗅觉安抚等措施,均能有效缓解患儿的操作性疼痛。
2.认知干预
认知行为干预对预防减少儿童诊疗性疼痛的影响非常必要,简述如下:
(1)建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境,父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。
(2)父母与小儿之间的相互影响会加剧疼痛反应,让患儿父母了解相关疼痛知识,由家长给予患儿正确的鼓励和支持,使之有良好的医疗配合行为。
(3)医务人员态度要和蔼,交流时应蹲下身子或让患儿坐在凳子上,平等、平视、平和的交流可以减少患儿的恐惧感,对其正确的做法要及时奖励,使好的行为得到强化,避免使用恐吓、训斥的语言。建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境、父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。
3.催眠。
4. 心理准备和心理适应。
患者自控镇痛(PCA)和护士控制镇痛(NCA)
患者自控镇痛:
采用微电脑控制,根据患儿情况设定镇痛的各项技术参数,使镇痛药物在安全、有效的范围内由患儿或家长自控给药,以最小的剂量达到最好的效果,并且副作用小。
硬膜外PCA(PCEA):通过骶管裂空或棘突间隙并在硬膜外间隙留置导管持续给药。局麻药联合镇痛药应用于PCEA,可以取得良好的术后镇痛效果,行腹部及下肢手术后的中重度疼痛患儿均可采用,优点是保持清醒,血流动力学相对稳定,还可减少阿片类镇痛药的需求和相关的不良反应。
静脉PCA(PCIA):经静脉持续将镇痛药物按设定方案注入体内。起效快,可以保证稳定的血药浓度,使血药浓度持续接近最低有效浓度,能达到良好的镇痛效果,术后易于管理。适用于全身任何部位的手术后镇痛,但较硬膜外镇痛需要更大剂量的镇痛药物才能取得满意的镇痛效果。
皮下PCA(PCSA):在患儿的三甲肌皮下置入留置针,并用保护膜固定,与PCA泵链接后持续经皮下给药。适用于儿童、静脉置管困难的患儿。
区域阻滞:采取置入可固定导管的方式,将局麻药和镇痛药通过PCA泵持续应用于相应部位的神经阻滞,获得长时间的镇痛效果,超声引导定位技术和神经刺激仪的引进,可以更加准确的定位,通过置管连续神经阻滞如臂丛、坐骨神经应用四肢手手镇痛获得满意的效果。
护士控制镇痛:
是由护理人员根据疼痛的性质和程度决定是否追加镇痛药物的一种镇痛方法。
PCA的不良反应:
呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、神经损伤等。
超声引导神经阻滞:
超声可以精确定位外周神经、硬膜外间隙和蛛网膜下腔,实时追踪进行过程和局麻药物扩散,因此超声引导下神经阻滞用于全麻或镇静状态的儿童具有更加安全、可视、高效的特点。
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