BPPV诊疗手法物理引擎耳石运动观察（五)

水平半规管BPPV，通常使用翻滚复位法，核心操作是让头部或整个身体沿着身体长轴从患侧向健侧转动，存在多种变异和改良。我们先前通过3D打印内耳标准模型建立耳石症模型，对翻滚复位法进行了系统的演示和分析，提出翻滚复位法的关键步骤包括：1.患侧卧位，有利于外半规管长臂侧椭圆囊内的结石脱出2.健侧卧位，此步骤外半规管耳石已经可以复位3.进一步转动头部45°至90°是合理的，有利于回复到椭圆囊外半规管开口处的耳石进一步远离开口处并移动到椭圆囊斑上。

不同时期，对如何实现外半规管耳石复位有不同的理解，但通常缺乏严谨的空间解剖依据。

1993年Baloh等报道复位2例HSC-BPPV患者无效，其方法为患者平卧位，向健侧翻身180°。1994年Lempert同Baloh交流，报道向健侧翻身270°(barbecue rotation)治疗2例HSC-BPPV患者有效，并认为有效的原因是多翻身90°，使得耳石更加远离半规管，能够更深进入椭圆囊，这也可能是患者对复位反应感受不同。
而Baloh回复修改复位方法治疗2例患者有效，方法是平卧向健侧翻身360°，每次快速翻身90°，保持姿势1 min，认为治疗效果同翻身角度和速度有关。
2004年Tirelli对Baloh复位法进行改良，方法是先向患侧翻身90度，再向健侧翻身360度，这也是2008年BPPV指南推荐的复位方法。2014年李艳成报道改良Barbecue手法治疗离地性眼震HSC-BPPV，从平卧位开始，先向患侧转身135°，再向健侧翻身至仰卧位，认为用改良Barbecue手法向患侧转头更大的角度，有利于位于壶腹嵴半规管侧耳石能充分进入外半规管前臂。

HSC-BPPV治疗方法不如PSC-BPPV明确，复位方法众多，没有充分循证医学证据证明哪种方法最优，但生物力学原理和理论依据是一致的，所有复位方法都是各步骤的部分或简化。通常复位步骤从水平卧位或患侧卧位开始，向健侧每次翻身90°，每次动作保持30 s～1 min，复位过程推荐为从患侧卧位开始，经过水平卧位、健侧卧位、俯卧位就可以结束回到坐位。由于俯卧位起来不方便，也可以类似Gufoni法至健侧卧位后向健侧再转头45°即可。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

可以观察到如下重要事实：

1.长臂侧结石位置变化差异较大：后半规管长臂底部比较平长，长臂侧的结石可以分布比较散在；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部和长臂体部；

2.后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管壶腹部结石位于壶腹嵴帽顶部。

B. 平卧位，头部抬高20度

可以观察到如下事实：

位置	耳石运动
后	长臂侧结石离壶腹运动，不同位置的结石运动距离不同；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
外	长臂侧体部结石离壶腹运动，壶腹部结石在壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部；短臂侧的结石在壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部
前	长臂侧结石在壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部
椭	结石经过总管进入后半规管

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：后（长/短），外（长），椭。引起抑制性刺激的位置包括：外（长），椭。
2.椭圆囊内的结石经总管进入后半规管。

B.向右侧转头90°

可以观察到如下事实：

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石短距离离壶腹运动；短臂侧的结石短距离运动
右外	长臂侧体部的结石向壶腹运动，壶腹部结石离壶腹运动；短臂侧的结石短距离运动
右前	长臂侧结石离壶腹运动
右椭	结石上一个步骤已经进入后半规管；残余结石通过观察进入右侧外半规管短臂侧壶腹部
左后	长臂侧结石向壶腹运动进入壶腹部；短臂侧的结石短距离运动
左外	长臂侧体部的结石离壶腹运动进入椭圆囊，壶腹部结石短距离运动；短臂侧的结石进入椭圆囊
左前	长臂侧结石在壶腹部短距离运动
左椭	结石上一个步骤已经进入后半规管；残余结石通过观察在椭圆囊内滑动

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长），右外（长/短），右前，右椭，左后（长），左外（长/短）。引起抑制性刺激的位置包括：右外（短），右椭，左后，左外（长）。
2.右侧翻身可以导致左侧外半规管长臂侧（体部）和短臂侧结石复位。
3.右侧翻身可以引起右侧外半规管短臂侧结石症，在左侧翻身时可以复位。

分析：
向右侧转头90度，有利于右侧外半规管长臂壶腹部的耳石脱出。

C. 回复到平卧位

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石短距离向壶腹运动；短臂侧的结石短距离运动
右外	长臂侧结石离壶腹运动；短臂侧的结石短距离运动
右前	长臂侧结石无明显运动
右椭	结石上上一个步骤已经进入后半规管；残余结石经过总管进入后半规管
左后	长臂侧结石离壶腹运动；短臂侧的结石较明显离壶腹运动
左外	长臂侧体部的结石上一个步骤已经复位，壶腹部结石短距离运动；短臂侧的结石上一个步骤已经复位
左前	长臂侧结石在壶腹部短距离运动
左椭	来自外半规管短臂侧的结石进入外半规管长臂

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长），右外（长），右椭，左后（长/短），左椭。引起抑制性刺激的位置包括：右外（长），右椭。
2.回复到平卧位，可以引起左侧外半规管长臂侧结石症，其来源为左侧外半规管短臂侧结石。

分析：
1.回复到平卧位，左侧外半规管长臂侧结石离壶腹运动，更加远离壶腹部。

D. 向左侧转头90°

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石长距离向壶腹运动；短 臂侧的结石短距离向壶腹运动
右外	长臂侧结石离壶腹运动进入椭圆囊；短臂侧的结石进入椭圆囊
右前	长臂侧结石向壶腹运动进入壶腹部
右椭	在椭圆囊滑动
左后	长臂侧结石长距离离壶腹运动；短臂侧的结石短距离运动到达壶腹嵴帽顶部
左外	长臂侧体部的结石短距离向壶腹运动，壶腹部结石长距离离壶腹运动；短臂侧的结石上上一个步骤已经复位
左前	长臂侧结石离壶腹运动
左椭	结石进入外半规管长臂

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长），右外（长/短），右前，左后（长），左外（长），左前，左椭。引起抑制性刺激的位置包括：右外（长），右外（长），右前，左外（长）
2.从平卧位到左侧卧位，可以导致右侧外半规管长臂侧（体部）和短臂侧结石复位。
3.从平卧位到左侧卧位，可以引起左侧外半规管长臂侧结石症。

分析：
1.右侧外半规管长臂侧结石进入椭圆囊，但距离外半规管椭圆囊开口处距离短。
2.尚缺乏水平滚转试验导致耳石复位的临床数据支持。

E1. 向左侧转头45°

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石在壶腹部无明显运动；短 臂侧的结石短距离向壶腹运动
右外	耳石已经复位
右前	长臂侧结石在壶腹部短距离滑动
右椭	外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处
左后	长臂侧结石无明显运动；短臂侧的结石无明显运动
左外	长臂侧体部的结石向壶腹运动
左前	长臂侧结石无明显运动
左椭	结石可以进入外半规管和上半规管短臂侧

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

E2. 向左侧转头90°

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石在壶腹部无明显运动；短臂侧的结石短距离向壶腹运动
右外	耳石已经复位
右前	长臂侧结石离壶腹运动
右椭	外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近上半规管短臂侧
左后	长臂侧结石无明显运动；短臂侧的结石短距离向壶腹运动
左外	长臂侧体部的结石向壶腹运动
左前	长臂侧结石向壶腹运动
左椭	结石可以进入外半规管和上半规管短臂侧

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

F. 向左侧转头90°

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石离壶腹运动；短臂侧的结石短距离离壶腹运动到达壶腹嵴帽顶部
右外	右外长臂侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
右前	长臂侧结石离壶腹运动
右椭	右外长臂侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
左后	长臂侧结石无明显运动；短臂侧的结石短距离离壶腹运动到达壶腹嵴帽顶部
左外	长臂侧壶腹部结石无明显运动
左前	长臂侧结石向壶腹运动进入壶腹部
左椭	结石在椭圆囊内滑动

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

结论：
物理引擎耳石运动观察的结果，支持先前3D打印耳石症模型演示分析的结果，且更加明确最佳的复位顺序为患侧卧位-仰卧位-健侧卧位-进一步转动头部45°。