作者/李培
一、用方心法
汗证在临床上颇为多见，有自汗和盗汗之分，往往以肺脾气虚、营卫不和、阴虚火旺为主，笔者根据多年临床经验，采用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗汗证，症见体力不支，心微烦，稍恶风，头微痛，尤其是屡用玉屏风散、当归六黄汤或知柏地黄丸无效者，能收到确切疗效。
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，本为治疗阴阳两虚，阴泄阳浮为特点的失精、梦交之虚劳证，但余认为在谨守病机一一精血不足，阴泄阳浮的前提下，完全可以将本方的适应证扩大，用于汗证的治疗。因桂枝加龙牡蛎汤就是由桂枝汤加龙骨、牡蛎而组成；桂枝汤本身就能调和营卫，加之龙骨、牡蛎不仅可以止汗，而且有明显的强壮功效，非一般敛汗的浮小麦、麻黄根可比拟的。
二、验案举例
验案1
叶某，女，46岁。2004年8月15日初诊。烘热汗出半年，仅右半身汗出，左半身反无汗，界限分明，动则尤甚，汗后恶风，夜间五心烦热，眠差，曾到多处求医诊治，先后予以牡蛎散、玉屏风散等加减，初服有效，但反复发作后再服药就难以奏效，现无缘无故出现紧张，汗出加重，常常浸透右侧衣衫，面色苍白，伴心悸，饮食及二便尚可，舌苔薄白，脉浮无力。
证属阴阳两虚，精亏血少。治宜调和营卫，敛汗涩精。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝15g 白芍15g 生姜10g 大枣15g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 炙甘草6g
2剂，每日1剂，水煎服，1日3次，嘱服药后，吃热粥一碗以助药力，避风。
二诊：服药2剂后，汗止，余症也明显减轻，再服3剂，痊愈。
按：本例相当于西医更年期综合征，西医常用补充雌激素的方法，但雌激素的补充往往会出现恶心，阴道分泌物增多，子宫出血，又有诱发雌激素依赖肿瘤（子宫内膜癌、乳腺癌）发生的副作用。中医理论认为，经断之期，天癸渐绝，阴血日亏，阴不敛阳，虚阳浮越，故有烘热汗出。《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”营卫阴阳于周身循环往复，周而复始，本例半身汗出，乃营卫不和，阴阳失调之证。阴液不足，心失所养而心悸，脉道失充而脉浮无力、故前医用牡蛎散、玉屏风散难以奏效，此外，桂枝、甘草、煅龙骨、煅牡蛎有养心安神之功，故能快速消除无缘无故出现紧张这一神志症状。
验案2
孟某，女，6岁。2004年9月17日初诊。1个月前因感冒服用中药后，出现汗多，遂到一老中医诊所服用中药，病情时好时坏，近日病情加重，汗出恶风，忽冷忽热，疲乏无力，饮食和二便均无异常，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证属卫外不固，营卫不和。治宜调和营卫。
处方：桂枝龙骨牡蛎汤
桂枝5g 白芍5g 生姜5g 大枣5g 煅龙骨10g 煅牡蛎10g 炙甘草3g
2剂，水煎服，1日3次，嘱服药后，吃热粥一碗以助药力，避风。2剂
分3日服完。
二诊：服药2剂后，汗止，余症也除，中病即止，以免徒伤正气。
按：《景岳全书》谓：“小儿元气未充，腠理不密，所以极易汗出……东垣诸公云此是小儿常事，不必治之。然汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气，若小儿多汗者，终是卫虚，所以不固。汗出既多，未免营卫血气愈有所损，而衰羸之渐未必不由乎此，此所以不可不治。”小儿生理常态的汗出状况为微汗出，临床所见的大多情况都需积极治疗。至于阴虚者盗汗、气虚者自汗之谓，笔者观察小儿单纯自汗或盗汗者少见，临床所见多为盗汗、自汗并见。现行《中医儿科》教材中虽有脾胃积热之说，但笔者认为小儿脏腑娇嫩，变化迅速，即使是脾胃积热之实证盗汗、自汗，亦极易转变为虚证盗汗、自汗，且小儿肾气未充，精血不足，汗为心之液，由精气所化生，汗多则更伤其精血，故小儿汗证的病机主要考虑为气虚表虚不固，营卫不和，阴阳不足，常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
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