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保险公司如何理赔

保险公司如何理赔

作者: 潘冬 | 来源:发表于2019-01-05 07:25 被阅读13次

            有没有觉得保险的不确定性和信息不对称太大了:

            不确定自己会不会生病出险?

            不确定能不能赔到钱?

            甚至连保险公司是如何理赔的,都不清楚。

            前两个问题不好说,但“保险公司如何理赔”倒可以给说一说。

            下面这张流程图展示的就是理赔的几个环节:

            理赔的主体,是由投保人、被保险人向保险公司对接,不方便就授权别人,保险代理人或者家人朋友都可以。

            “时效定律”:

            出险了赶紧打电话报案,不要拖,要是隔个3、5天再报案啥的,人家保险公司指不定怀疑你在拖延时间伪造证据呢。

            现在除了电话报案,还可以通过保险公司官网、微信公众服务号等方式进行报案,基本都是24小时受理。

            报案后,保险公司会告诉你该准备什么材料,尽快备齐。

            然后就是调查和查勘。

            重点说说调查。

            首先保险公司要判断理赔报案是否立案。

            如何判断呢?根据下面几个要素:

            合同有效:到期及时交费,合同有效。
            在保障期限内:不同的保险产品有短期、中期和终身等不同的保障期间。
            属于保险标的:即理赔要符合保障内容,如车险管车的生老病死残,人身险管人的生老病死残。
            事故性质明确:就是什么时间什么原因导致的出险理赔。
            属于保险责任范围:比如寿险,死了残了才能赔,生病了去理赔肯定不行;比如重疾险,得符合病种定义才能赔,小的意外或者疾病住院肯定不行。

    ...

            立案的判断基本是依据上面这些要素,正式立案后,就进入核赔阶段(审核)。

            核赔有哪些步骤呢?

            定责:对理赔资料认定、调查,审核索赔人的索赔权,最终做出赔付或拒赔决定。

            定损:统计损失金额,确定赔偿金额,一般财产险会经历的步骤。

            调查清楚后就正式下发赔付结论,有两种:

          如果理赔资料不充分、材料有涂改、伪造或其它骗保嫌疑行为1,保险公司就会深入调查。

            健康险就是调查你的既往病史,怎么调查呢?

            1、通过社保或新农合查询就诊记录

            我最近的一个理赔就遇到了。所以社保卡最好别代刷。

            2、调查医院的就诊记录

            保险公司会根据病历信息、主诉(病历的内容)、病史记载、治疗状况及医嘱护理等情况综合分析你在投保前是否健康。

          3、通过身份证在所有同行之间检索过往理赔记录

            简单说就是保险公司互相通气,别看他们之间竞争激烈,但在调查理赔上可绝对是精诚团结。

          4、启动调查公司或侦探机构

            行业里流传一个传说:

            前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件,警察最后结案都说是正常事故,最后找侦探调查得知确实是骗保。

            警方都不得不服。

           

            确定要赔付后,多久才能收到理赔款呢?

            这个保险法都有写明。

            保险法第23条规定:

            即便是对于复杂的理赔案例,应在30日内作出核定,简单的案件要更快。

            确定好了后,3天内下达正式的赔付通知书。

            10天内支付理赔款到银行卡。

            赔付不确定的金额,要在60天内将能确定的钱给赔了,不确定的后续再议(多发于财产险)。

            走完以上几个步骤,整个理赔流程基本就搞定了。

            祝周末愉快,太平安康!

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