略谈临床热型的辩证治疗

略谈临床热型的辩证治疗

关键词：热型（中医）

热型是发热症状在临床疾病中的不同表现形式。发热除指体温高于正常者外，还包括患者自觉全身或局部发热的主观感觉。“热为火之渐”。热的产生决定于病邪的性质和机体阴阳盛衰的两个方面。“阳盛则热，阴盛则寒”“阳胜则阴病”“热伤气……”表现于此，其型不外乎壮热、潮热、微热。临床考究亦不尽其然，尚有低热、郁热、灼热、蒸热、烦热、久热等几种热型。现就辩证治疗，略谈管见。

壮热型：指高热不退，但恶热不恶寒。多见于风寒入里化热，正盛邪实交争相鸱或风热内传入里及其热证极期阶段。“阳盛则热”，柯琴“阳明邪从热化，故不恶寒而恶热，热蒸外越，故热自汗出，热烁胃中，故渴欲饮水，邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也”。证见高热、口渴、大汗出、脉洪大有力或滑实。治当清热生津。方用白虎汤加减（石膏、知母、黄连、粳米、竹叶、甘草），《医宗金鉴.删补名医方论》“……煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣”。汗多脉大无力者加人参、麦冬。

潮热型:指发热如潮水之定时，按时而发热或按时而热更甚者。多见邪热入里化热与胃肠燥结、热势高涨均致。证见：潮热、谵语、便秘、腹胀满、濈然汗出舌苔正黄脉滑数。吴谦：“诸热积结于里而成满燥实者，均以大承气汤下之也”故治当清热泄结，方用承气汤加减。（大黄、芒硝、厚朴、栀子、甘草）。此外，潮热还见于子、午时者，称为子午潮热，亦有上午潮热明显，称为午前潮热。均可结合不同兼证进行辩证治疗。

微热型：指发热不高或仅能自觉者。多由风湿初起，湿气袭表，肺卫受邪，卫气被郁。《伤寒指掌》“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者即是风温之邪”。《外感温病篇》“风温为病，夏月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此风温证之提纲也”。微热时间长其原因不明，病症较复杂。临证分型采取辛凉清热，方用桑菊饮加减。（桑叶、菊花、杏仁、石膏、牛蒡子、淡豆豉）如口渴甚者加花粉，阴虚重者加生地、葛根。咳嗽痰稠者加瓜蒌皮、川贝母。

郁热型：微热断断续续，随情志抑郁波动而发热。多由精神刺激情志不畅，表现为时有微热，热势不高，波动不均，兼有两胁胀痛，烦躁易怒，脉弦。《成方便读》“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵木，土以培之，然后得遂其生长之意。若七情内伤，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣。”治宜疏肝解郁清热，方用丹栀逍遥散加减。（牡丹皮、栀子、当归、柴胡、白芍、白术、云苓、甘草）。血虚加熟地。

蒸热型：指骨内自觉有蒸热之感，多由温热入营，阴液亏损，虚阳偏亢。《素问.调经论》“阴虚生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中故内热。”表现为蒸热，身热夜甚，烦躁，时有谵语神昏吐血等。治宜清热解营，滋阴凉血。方用清骨散加减。（犀角、元参、麦冬、生地、黄连、竹叶、银花、丹参）

低热型：指长期低热，热势平稳，常在劳累后发作或加重。多由素体气虚，脾胃虚损，中气化源不足。柯琴曰：“至若劳倦形气帅少，阴虚而生内热者，表证同外感。惟东垣知其为劳倦伤脾、谷气不盛、阳气下陷阴中而发热，制补中益气之法。”李东垣曰：  “内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤其外而有余，有余则泻之；伤期内为不足，不足则补之。惟当以辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈。”《内经》曰：“劳者温之，损者益之。益温能除大热，大忌苦寒之药。泻胃土耳！而立补中益气汤。”（黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术）

灼热型：指肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久但感灼手。多由湿邪阻遏，热难透达并有身热不扬乃属湿温发热。吴瑭曰：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，故难速已。”表现为灼热，伴有脘痞腹胀，恶心苔白腻，脉濡。治宜清热化浊，芳香利湿。方用藿朴夏苓汤加减（藿香、厚朴、半夏、云苓、杏仁、猪苓、滑石）调之。

燥热型：指肌腹燥干热透，心胸燥扰不宁。多由燥热壅积，炼津烘干。表现为全身干燥。滑热灼人兼鼻干唇干，咽痛红甚，胸满烦躁或干咳无痰舌红干有裂纹。治当以清燥滋阴润肺。方用清燥救肺汤和增液汤加减（石膏、人参、桑叶、阿胶、玉竹、花粉、麦冬、玄参、生地、胡麻仁、甘草）。《成方便读》：“……此必六淫火邪，外伤于肺而肺之津液素亏，为火刑逼。”

久热型:指长期久热不退，热势绵绵，不高不低。多由素体阴液亏虚，阴虚不能制火，阳气相对偏盛。《素问.调经论》：“阴虚生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故生内热。”治宜滋阴清热。方用秦艽鳖甲汤加减（秦艽、银柴胡、鳖甲、地骨皮、胡黄连、青蒿、知母）。血虚者可加当归、芍药、生地。干咳可加阿胶、麦冬。

寒热无定型：时冷时热，寒热交替无时间规律。多由邪气虽不太盛，但正气也不太强，邪不能入里，正气也无能祛邪外出，正邪交争，相持不下，寒热往来交作。兼胸胁苦满，心烦喜呕，口苦脉弦。治宜和解少阳。方用小柴胡汤加减。（柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草）。《名医方论》：“……总之，邪在少阳，是表寒里热两郁不得升之故，小柴胡汤之治，所谓升降浮沉则顺之也”。寒热往来有定时，一日一发或二、三日一发常见于疟疾。

上述诸热临床屡见诸多。根据发热的热型及其伴随的症状进行辨治。根据不同的病情，决不能强搬硬套西医的发热。要结合发热的时间、全身症状进行辨证治疗。除此，因高热失治而酿成危证。如热深厥深的热厥证；或津绝阴亡的津厥证；大热、大汗，脉微涸竭，阴阳虚脱离绝等等，均为临床难治之证。必须审证求因，药到适证，才能转危为安。1987年7月，季XX，男、45岁，供电局工人。因冒炎热架线作业突发高热、头痛、继而大汗淋漓如泡竹味咸而粘，伴烦躁不安，口大渴，面色潮红，脉数疾。笔者析因辩证，炎热交作汗津大伤将亡阴之兆。宜速敛津救阴拟方（人参、玉竹、麦冬、沙参、炙甘草、犀角、五味子、干姜）调之。二剂热退汗解。再诊患者目有神，脸变红润，微有口渴，心悸。复加阿胶，加重炙甘草剂量，炙黄芪、继服三剂，自愈起身工作。

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古典悠梦

20180929

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