2型糖尿病降糖药物治疗选择（2019ADA糖尿病医学诊疗标准学习

诊断

糖尿病可根据血浆葡萄糖标准诊断，即75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间的空腹血糖（FPG）值或2 h血浆葡萄糖（2 h PG）值，或A1C标准：

2型糖尿病降糖药物治疗选择（2019ADA糖尿病医学诊疗标准学习及部分摘要 1）

2型糖尿病一级预防干预的效果主要在葡萄糖耐量受损（IGT）伴或不伴空腹血糖升高的个体中得到证实，不适用于孤立空腹血糖受损（IFG）的个体或由A1C标准定义的前驱糖尿病患者。

在无症状成人中检测糖尿病或糖尿病前期的标准（筛查人群）

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糖尿病前期标准

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2型糖尿病药物选择

1.二甲双胍是治疗2型糖尿病的初始首选药物。A

3.二甲双胍一旦起始应用，只要耐受且无禁忌，应持续使用；其他药物，包括胰岛素，应在二甲双胍基础上联合。A

3.长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关，二甲双胍治疗的患者应考虑定期检测维生素B12水平，尤其是有贫血或周围神经病变的患者。B

4.如果有证据表明存在持续的分解代谢（体重减轻）、存在高血糖症状，或当A1C水平（> 10％[86 mmol/mol]）或血糖水平（≥300mg/dL [16.7 mmol/L]）非常高，应考虑早期应用胰岛素。 E

5.考虑在新诊断且A1C超过目标值1.5％（12.5 mmol/mol）的2型糖尿病患者中开始双药联合治疗（dual therapy）。E

6.应采用以患者为中心的方法来指导药物的选择。考虑因素包括合并症（动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病），低血糖风险，对体重的影响、成本、副作用风险和患者偏好。E

7.在动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中，推荐具有心血管疾病益处的使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽1（GLP1）受体激动剂作为抗高血糖方案的一部分。

8.在动脉粥样硬化性心脏病且心力衰竭高风险的患者，或伴发心力衰竭的患者，优选钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。 C

9.对于2型糖尿病伴慢性肾病患者，可考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA），以减缓慢性肾病进展、心血管事件或两者的风险。 C

10.在大多数需要注射药物降血糖的患者，GLP-1RA优于胰岛素。B

11.2型糖尿病患者未达标的患者不应拖延强化治疗。B

12.应定期（每3-6个月）对药物治疗方案进行重新评估，并根据需要进行调整，以纳入新的患者因素。E

在成人2型糖尿病中选择降糖治疗时要考虑的药物特性和患者因素

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【CHF，充血性心力衰竭； CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4； DKA，糖尿病酮症酸中毒； DKD，糖尿病肾病； GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。】

建议以患者为中心的方法，选择适当的血糖药物治疗方法。 这包括考虑疗效和关键患者因素：

1）重要的合并症，如动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏疾病（CKD）和心力衰竭（HF），

2）低血糖风险，

3）对体重的影响，

4 ）副作用，

5）费用，

6）患者偏好（意愿）。

需要在进行任何药物治时强调改善健康生活方式。

2型糖尿病中的降糖药物：总体路径

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伴CVD和CKD患者在二甲双胍和生活方式

基础上的联合治疗选择

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不伴CVD和CKD患者在二甲双胍和生活方式基础上的联合治疗选择

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起始治疗

二甲双胍应在2型糖尿病确诊时开始使用，除非有禁忌症；对于大多数患者而言，治疗将是此单药治疗联合生活方式改变。二甲双胍有效且安全、价格低廉，可降低心血管事件和死亡的风险。二甲双胍有每日2次速释剂型，或每日一次缓释剂型。与磺脲类药物相比，二甲双胍作为一线治疗对A1C、体重和心血管死亡率有益；其他口服药物作为2型糖尿病的起始治疗的系统数据很少。二甲双胍的主要副作用是由于腹胀、腹部不适和腹泻引起的胃肠不耐受。二甲双胍通过肾过滤清除，如果循环浓度非常高（例如，由于过量或急性肾衰竭）可与乳酸酸中毒有关。然而，现在已知这种并发症的发生非常罕见，并且二甲双胍可安全地用于eGFR（估计肾小球滤过率）降低的患者；美国食品和药物管理局（FDA）修订了二甲双胍标签，以反映其对eGFR≥30mL/min/1.73m2患者的安全性。（对于肾功能3期患者，每日最大剂量为1000mg）最近的一项随机试验证实了之前的观察结果，表明二甲双胍的使用与维生素B12缺乏和神经病变症状的恶化有关。

强化注射治疗

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联合治疗

虽然有许多试验将双药治疗与单用二甲双胍进行比较，但很少有人直接作为联用治疗药物进行比较。比较有效性荟萃分析表明，初始治疗中添加的每一类非胰岛素药物通常可使A1C降低约0.7-1.0％。如果大约3个月后未达到A1C目标并且患者无ASCVD或CKD，则考虑二甲双胍联合优选的六种治疗选择中的任何一种：磺脲类、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素；选择添加哪种药物是基于药物特异性影响和患者因素。对于存在ASCVD、HF或CKD的患者，在考虑药物特异性和患者因素后，选择联用（第二种）的最佳选择是GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，其具有降低的心血管风险作用。对于没有ASCVD或CKD的患者，选择的与二甲双胍联用的（第二种）药物尚未得到经验证据的指导。相反，药物选择是基于避免副作用，特别是低血糖和体重增加、成本和患者偏好（意愿）。类似的考虑因素适用于需要第三种药物达到血糖目标的患者；也很少有基于试验的证据来指导这种选择。在所有情况下，需要不断检查治疗方案的疗效、副作用和患者负担。在某些情况下，患者需要减少药物或停药；常见原因包括无效、无法忍受的副作用、费用或血糖目标的变化（例如，根据合并症的发生进展或治疗目标的变化）。

    在口服药物方案的基础上添加基础胰岛素（人NPH或长效胰岛素类似物之一）是一种成熟的方法，对许多患者有效。此外，在通过口服药物治疗方案未达到血糖目标的患者中，最近的证据支持GLP-1受体激动剂的应用。在需要进一步降低血糖的患者，比较加用GLP-1受体激动剂和加用胰岛素的试验中，两种治疗的效果相似。然而，与胰岛素相比，GLP-1受体激动剂尽管具有较多的胃肠道副作用，但具有较低的低血糖风险和对体重的有益作用。因此，试验结果支持GLP-1受体激动剂优选作为需要注射治疗用于增加降糖效果的患者。

联合注射治疗

如果已将基础胰岛素调整至可接受的空腹血糖水平（或剂量>0.5u/kg/天）且A1C仍高于目标值，则考虑推进联合注射治疗。该方法可以在基础胰岛素或胰岛素多次注射的基础上联合GLP-1受体激动剂。与强化胰岛素治疗方案相比，基础胰岛素和GLP-1受体激动剂的组合具有有效的降糖作用，以及较少的体重增加和低血糖。可以使用含有基础胰岛素加GLP-1受体激动剂的两种不同的每日固定双重组合产品。

当开始联合注射治疗时，应维持二甲双胍治疗，同时通常停用磺脲类和DPP-4抑制剂。对于血糖控制不佳的患者，特别是那些需要大剂量胰岛素的患者，辅助使用噻唑烷二酮或SGLT2抑制剂可能有助于改善控制，并减少所需胰岛素的量，但应考虑潜在的副作用。一旦开始基础/餐时胰岛素治疗方案，剂量调整（滴定）是重要的，基于血糖水平和对每种制剂的药效学特征的理解（模式控制），在餐时和基础胰岛素中进行调整。随着2型糖尿病患者年龄的增长，由于自我管理能力的下降，可能有必要简化复杂的胰岛素治疗方案。