成年男性体液量约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%~80%。
细胞外液主要阳离子Na+,主要阴离子Cl-、HCO3-和蛋白质;细胞内液主要阳离子K+、Mg2+,阴离子HPO4(2-)和蛋白质。
正常血浆胶体渗透压290-310mmol/L。
正常血清钠浓度135-145mmol/L;正常血清钾浓度3.5-5.5mmol/L.。
动脉血浆pH值7.40±0.05;调节酸碱平衡:血浆缓冲对HCO3-/H2CO3、肺、肾。
体液不足分类:
等渗性缺水:水和钠成比例丧失。
低渗性缺水:水和钠同时缺失,但失钠多于缺水,血清钠低于正常范围,细胞外液成低渗状态。
高渗性缺水:水和钠同时丢失,但缺水更多,血清钠高于正常范围,细胞外液的渗透压升高。
①轻度脱水: 失水量占体重的2%~4%或体重减轻5%仅有一般的神经功能症状,如头痛、头晕无力,皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴。
②中度脱水: 失水量占体重的4%~6%或体重减轻5%~10%,眼窝凹陷,皮肤弹性差,眼泪少,并开始出现循环功能不全的症征。
③重度脱水: 失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重,甚至出现休克、昏迷。
脱水原因:
①高渗性脱水:
(1)水分摄入不足,如长期禁食,吞咽因难,昏迷而未补充液体,或鼻饲高浓度肠内营养溶液。
(2) 水分丧失过多,如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
②等渗性缺水:
常见病因有:(1)消化液急性丧失,如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等 。
(2)体液急性丧失,如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
③低渗性脱水:
(1)胃肠道消化液持续性丢失导致大量钠盐随消化液排出,如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠梗阻等;
(2)大面积创面的慢性渗液;
(3)应用排钾利尿剂,如依他尼酸(利尿酸)、氯噻酮等,未注意补钠导致体内缺钠多于缺水;
(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多而忽略钠的补充。
脱水表现:
①等渗性脱水临床表现:病人出现恶心、呕吐 、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状。根据题干,可判断患者等渗性脱水。
②低渗性脱水的临床表现:病人口渴不明显,因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力,恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多,但尿比重低,尿钠、氯含量下降;后期尿少,但尿比重仍低。
③高渗性脱水临床表现:
根据缺水程度程度分为
轻度脱水: 失水量占体重的2%~4%或体重减轻5%仅有一般的神经功能症状,如头痛、头晕无力,皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴。
中度脱水: 失水量占体重的4%~6%或体重减轻5%~10%,眼窝凹陷,皮肤弹性差,眼泪少,并开始出现循环功能不全的症征。
重度脱水: 失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重,甚至出现休克、昏迷。
补液:
①定时:单位时间内的补液量,取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态,应按先快后慢的原则进行分配,即第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。
②脱水病人入院第一日,补液应先在第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。以免一次性补水过多造成机体无法耐受。
高渗性脱水:饮水或输注5%葡萄糖溶液为主。
低渗性脱水:轻者以等渗盐水,中度或重者需要补充高渗盐水。
等渗性脱水:一般以等渗盐水或5%葡萄糖溶液各半交替输入。
电解质紊乱症状表现:
低钾血症常见症状为肌无力和发作性软瘫,神经浅反射减弱或完全消失,肌肉兴奋性减低, 缺钾可使肠蠕动减慢。轻度缺钾者只有食欲缺乏、腹胀、恶心;
低钠血症的主要症状有软弱无力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等;
低镁血症时,主要表现为神经肌肉系统手足搐搦;
低钙血症包括早期低血钙和晚期低钙血症,前者指生后72小时内发生,常见于早产儿、感染、窒息等新生儿;后者指生后72小时以后发生,常见于人工牛奶喂养的足月儿,主要是牛乳中钙磷含量比例不适宜,导致血磷过高,血钙沉积于骨,出现低钙血症;症状轻重不一,主要是神经、肌肉兴奋性增高,表现为烦躁不安、肌肉抽动及震颤,可见惊跳、手足搐搦,常伴有不同程度呼吸改变,心率增快和青紫等,严重时呼吸暂停、喉痉挛等;
大多数低血糖者无临床症状,少数可出现如喂养困难、淡漠、嗜睡、青紫、哭声异常、颤抖、震颤、易激惹、肌张力减低,甚至惊厥、呼吸暂停等非特异性表现,在静脉注射葡萄糖液后,上述症状消失、血糖恢复正常者,称症状性低血糖。
低钾血症者补钾应遵循的原则:
(1)尽量口服补钾:常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服,对不能口服者可经静脉滴注。
(2)禁止静脉推注钾。
(3)见尿补钾:一般以尿量超过40ml/h方可补钾。
(4)总量限制:补钾量为氯化钾3~6g/d。
(5)控制补钾浓度:补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
(6)滴速勿快:补钾速度不宜超过20mmol/h。
临床静脉补钾应遵循“不宜过早,不宜过浓,不宜过快,不宜过多”的原则。
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