1、一般信息:患者的姓名、性别、年龄、职业等
2、主诉:鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等XX天。
3、现病史:
(1)、患者因XXX于多久前出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等症状;
(2)、恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重;
(3)、或鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咳嗽,咳痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮;
(4)、有无其他伴随症状。
(5)、有无到医院就诊,若有就诊做过哪些检查;
(6)、就诊治疗情况,如用药以及用药效果。
(7)、情况一般:精神状态、饮食睡眠、体重、二便如何。
4、其他相关病史:
(1)、有无药物过敏史,有无手术史,有无传染病史,有无冶游史;
(2)、有无与此疾病相关的病史:如有无类似发作史,有无XX病史,有无XX家族史,必要时女性要问经带胎产史,婴儿问喂养史、生长发育情况、预防接种史,男性问阳痿。
5、中医辨证分析:
(1)、恶寒重,发热轻:是风寒外束,卫表不和,邪正相争,寒为阴邪束表伤阳;
(2)、无汗:是寒性收引,腠理闭塞;
(3)、头痛,肢节酸疼:是风寒束表,经脉郁滞;
(4)、鼻塞声重,或鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咳嗽:是肺气失宣;
(5)、咳痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧:是表寒之象
(6)、鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适:是感冒主症。
6、中医鉴别诊断:
(1)感冒与时行感冒的鉴别:
首先从主症上来讲:
感冒临证以卫表及鼻咽症状为主,可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒,或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥,还可见相关症状。
时行感冒多呈流行性,在同一时期发病人数剧增,且病证相似,多突然起病,恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力,病情一般较普通感冒为重。
其次从病程上来讲:感冒病程一般3~7日,普通感冒多不传变,时行感冒少数可传变入里,变生它病。
再次从发病时间来讲:感冒四季皆可发病,而时行感冒以冬、春两季为多。
(2)感冒与风温病早期的鉴别:
感冒——发热多不高,或无热,以解表宣肺药即可汗出热退身凉,病势轻,病程短,不传变,预后好。
风温——初起症状与感冒类似,但病势急骤,热势较高,汗出后不易迅速退去,咳嗽、胸痛、头痛较剧,传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
7、中医疾病诊断:感冒。
8、中医证型诊断:风寒束表证。
9、中医治法:辛温解表(解表散寒)。
10、方剂名称:荆防达表汤或荆防败毒散。
11、方药组成剂量:
荆芥4.5g,防风4.5g,羌活4.5g,柴胡4.5g,
前胡4.5g,独活4.5g,枳壳4.5g,茯苓4.5g,
桔梗4.5g,川芎4.5g,甘草1.5g,
12、煎服法:上药3剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。
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