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一个螺丝松了,灾难随之而来

一个螺丝松了,灾难随之而来

作者: 董鱼 | 来源:发表于2017-08-31 22:00 被阅读0次

在沟通上面,非常重要的信息,不适合电话沟通,适合将它打印出来,然后让对方看到.你所表达的意思.
这么说是有原因?因为之前看过一个例子.

  • 在移植器官领域.通常医院需要的器官并不一定在本地,有一些是异地跨省的,一定会派一个人员叫协调员,去了解,所需要捐献器官的人的身体情况情况.
  • 然后协调员跑到检验尸体的医院去了解清楚,捐献器官者的身体情况之后,把这个信息传递给.需要这个器官的医院的主治医生.主治医生根据情况作出决定是否要立马做手术,进行器官移植.

在这方面发生了重大的医疗事故的,就有一个在台湾大学附属医院事情是发生在2011年8月23日.为什么我记得那么清楚,因为我查过.看到这件事情是在2013年底,我记得在晚上看南方都市报,有这么一个豆腐块的新闻.新闻的大概意思是

台湾大学医学院的某主治医生因为在信息源的处理方面失误导致的医疗事故被罚款多少钱,然后被停职了.

后面,在趁着自己没上班,那就坐在电脑前,详细的了解,到底是什么回事,到底发生了什么事?现在回过头来看,那是站在上帝的视野来看这件事。
整个事情经过是这样的

台湾某男子跳楼身亡,父母出于好意,决定将孩子的器官捐献出去,
尸体,被送到了台湾大学附属医院的医院做身体检查,看是否有有没有各种重大的疾病.台湾大学附属医院的医检师检查出来的结果,马上汇报给医院的协调员.然后协调员再把这个信息传递给主治医生.

主治医生根据协调员,所提供的信息判断,这个捐献器官,没有什么重大疾病立马通知需要做移植手术的病人做手术.

但关键问题就在这里,协调员在同医院检师电话中竟然听错了。

此处引用新闻稿

“血液检测艾滋病的结果是reactive(阳性)”,台大医院的医检师在第一时间拨打电话,向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果,但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。除了口头告知外,医检师还依照器官捐赠的标准作业流程(SOP),将检验报告以电子文档的方式,传送给台大医院负责器官移植的团队。

器官移植团队没有来得及再次确认。因为有五位患者,已经在医院等候多时。

这具尸体所捐献的器官,心肝脾肺肾,分别移植到不同的需要相应器官的人身上.

移植手术在24号完成.26号台湾大学附属医院的主治医生回来上班了,那份身体检查报告送过来他所在的医院.安静的放在他的办公桌上.看了这份检查报告.主治医生这时候才开始出冷汗.
因为他看到HIV那一栏是阳性.

  • 这时主治医生才想起来,在切除这个尸体的心脏的时候喷了一堆的血.
  • 参与这个手术的医生和护士得到确实的消息,他们参与的手术是一个含有艾滋病病毒的携带者,他们的心里也有很大的压力恐慌.
  • 手术很成功,每个做移植手术的病人来讲,啊...终于有救了.有新的器官移植到自己身上,拿钱换命.又可以多活几年,继续看看这个美好的世界.
    如果他们听到这个消息
    前两天做手术,移植的那个器官带有艾滋病病毒,那个移植的器官,现在已经在你的体内了.

身为当事人,每个人听到这种事情,都会感到很愤怒,很恐怖,感到很疯狂,感到这个事情太疯狂了,怎么回事,艾滋病携带者的器官突然间到了自己的体内,医生干什么的.医院干什么的.接下来是惊恐和害怕,因为担心这会,导致自己也是艾滋病携带者.

后面主治医生在回想自己的操作流程,他也是特别谨慎的.
在同协调员确了这个捐赠器官是hiv阴性.他自己也感到很担心.还特地到医院的系统里面查询,这个尸体hiv是否真的是阴性.确认无误之后才作出决定立马做手术.

此处引用了新闻稿

成大医院则在震惊之余强调:“我们到‘卫生署’的器官捐赠中心做二度确认时,发现台大医院登录在器捐中心资料显示,捐赠者是‘艾滋阴性’反应。”器捐中心电脑里登录艾滋阴性反应的错误资料,始终没有被发现并及时更正。

退一万步讲.那对夫妻决定捐赠他儿子尸体的,知道他儿子是同性恋。但....对自己儿子的生活作风也并不了解.出于好意让自己的儿子的器官能够捐给需要的人.

那这个医疗事故带来的就是患者同医院打官司,结果下来就是医院败诉.在法官内容里面有这么一条

主治医生有责任在第一时间向尸体所在地的医院的检验科要一份,这具尸体的检查报告.事情紧急可以通过传真把这份检验报告传过去给主治医生看.

法官讲了这段内容,我之前一直在另外一篇文章《卖家优势》也说过.

  • 要去核查信息源.从源头产生的信息是否同卖家所提供的信息是一致的.
  • 卖家提供的信息,就是协调员电话里提供的信息.
  • 信息的源头,就是尸体所在医院检验科的检验报告.

在新闻稿的这一段也讲了,怎么去避免这样的事情再次发生。

“卫生署”正式发文给各医院,要求执行器官移植作业的医院新增两道作业程序,要求采验器官捐赠者的医院,在告知协调师检验结果的时候,要有“口头复诵”机制,还要用传真或扫描的方式,把检验结果传送给负责执行器官移植作业的医疗院所,以免出错。

之前在写一篇文章《原则》也讲过,从别人惨痛的失败惨痛的教训中,去反思得出一些原则,在生活中遵守这些原则就可以保护自己.

从这里就可以得到这么一个原则

  • 不能别人讲什么就信什么,要去核查信息源是否他所提供的信息是否一致.
  • 确保自己根据的是事实作出决定.很多事情会阻碍我们去认清事实,不去确认一些东西。就匆匆忙忙作出决定。

这是新闻稿原文

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