住院医师的自我培养

从医十余年，也有人喊我主任了，当然只是尊称，也可见有一定资历。有何建树呢？文章？SCI？课题研究？每每填报个人此等信息时，一个大大的“无”字！羞惭掩面。每日满负荷的工作，真的毫无积累吗，疲惫的身躯在休息，黑夜中的思想在转动。所为皆是临床工作，所思所得当然也是临床实际经验，也曾尝试总结，但落于笔下只是寥寥数语，零碎而不成系统。突发奇想，转换命题，而有下文，聊作狂言观之，若观者有所获，幸甚。

一名医生并非生来就会看病，并非入行就是专家。古时，国医乃师徒传承，所学各承一脉，难免存在狭隘和片面，而大医家均是博览群书、博采众长，不断积累，方得名显于世。现代医学，要求每一位合格的医生，需得经过多年正规的学院学习，考取医师资格方可行医，工作后仍需时时学习，不断更新知识，专科化、专精化发展，“住院医师规范化培训”，这就需要一个相当的过程。如今，各种疾病的发病率不断升高，医疗压力越来越大，病患对医疗的要求也越来越高，所以就要求新培养的医生能迅速成长，以适应当下的医疗状况。于是矛盾和问题就出现了。如何能又好又快的培养住院医师？要从两方面来解答这个问题，一是医疗单位的培养，其二便是住院医师的自我培养。每个单位有其特点或培养人才制度，不敢僭越妄言，故本人着重对自我培养发表些愚见。

回到我们的起点，我们都是从基础理论开始学习，从经典课本和论著中开始掌握医学知识，所以书本知识是基础，切不可仅作为应付考试的工具。往往碰到实际临床问题时，最先想到或最实用的解答便在这些课本书籍上，故而需常翻常新，时时巩固，以为高厦不坏之基。

当下，医学研究日新月异，各种新技术、新研究、新理论层出不穷，各种中外正规期刊，便是我们这些“小医生”接触医疗前沿，迅速增长医疗经验值的捷径。但对于这些理论和知识，切忌真理化，不能无条件的全盘接受，而是要有自己的见解，能提出疑问或怀疑，然后以循证的态度和方法来论证，这样得出的结论才真正牢靠。同样也是由阅读，到学习理解，再到消化掌握的过程。

将以上学习的理论知识，运用到临床实践，才是检验真理的唯一标准，才是我们学习的根本目的。从中得到的反馈，便是自己的临床经验了。对于那些“高大上”的、与临床有一定距离的内容，可作为开展研究的知识储备，或许会对自己的研究产生共鸣和启发，又或者借鉴别人的研究思路。总之，死板的读书不可取，需得紧密联系实际；对各种信息来者不拒，也不是真正的学习态度，需要有一个自己消化取舍的过程；而对于自己不感兴趣的东西，也不要轻易舍弃，还能在其中发现有用的思路和可借鉴处。如此，每每阅读，而必有所获，无异于秧苗吸取天地精华而茁壮。

以上是需要自己在业余时间付出更多精力的。那么，当下的住院医师，需要完成繁重的临床工作，三级医院犹是，加班加点是常态，各项值班任务燃烧着青春。当然，也要有自己的个人生活和家庭责任。于是，每个住院医师，无一不是牺牲自我、奉献韶华、而又疲惫辛劳的。业余学习的时间必然是有限的。我试图寻找一些方法，在临床工作同时，从工作中学习。

那么，先让我来总结下有那些日常工作。1、执行上级医生医嘱，保障诊疗方案的完成。2、完成病历病史书写，并完成医疗文件的审批等杂项事务。3、参与手术等各项临床操作，并完成记录。4、随时注意观察病人的病情变化、各项主诉、化验报告和检查报告，及时做出相应处置，或及时汇报上级医师，调整治疗方案。5、执行各项科室规章制度，如交接班制度、会诊制度、值班制度等等。可见多么繁杂，即使下班，一个状况、一条信息，都能把你迅速拉回工作状态。如若平时必要的休息生活都被迫缩短侵占，那何来业余学习呢。这些工作能有什么可学习的呢？

我初时也懵懵懂懂，只知努力干活，只是个“执行者”，“强劳力”。慢慢的，我从工作中发现了规律，开始懂得思考的价值。1、为什么上级医生会做出这样的诊断呢？依据是什么？在书写病史时寻找线索，在相同诊断的病例里发现共同点，在辅助检查中寻找证据，又根据影像学报告尝试读片，理解报告的内容。首先慢慢学会如何帮助诊断，如何做出诊断，如何做出最正确的诊断，这是诊疗的最关键步骤。2、由诊断而制定怎样的治疗，有何理由？有何效果？这些都是需要记录在病历中的，写的同时，便开始思考同一疾病不同治疗的得失，或者同一疾病不同阶段的治疗方案，与诊疗规范相比对，即能深刻理解诊疗规范，又能获得临床应用的信息。4、关注病人的病情变化是一件很有意思的事。诊断明确，治疗规范，那么这一类病人的转归一切按照既定路线进行，必是好的，你会有一种一切尽在掌握的支配感和成就感，即使期间有些状况，也是个体差异的个体化现象，及时做出应对即可，这便是从病人病情变化过程中逐渐积累的自信心，得出的经验总结。一旦病情转归与预设相悖，那就得怀疑诊治是否存在失误或偏差，或许被表现蒙蔽，真正的疾病核心还躲藏在未发现的角落，需得重新梳理病情进展，这些难道不是日常中时有发生或正在进行的吗？思考了，便有所得所悟，而非一味“汇报——执行”。5、执行医院和科室的规章制度是必须的，但也能锻炼自己。值班时往往需独当一面，这是理论和经验应用的最佳时刻。对各种状况迅速做出判断和处理，于是这就用到了之前“从病人身上学到的经验，”所以说“病人是医生最好的老师！”

我想着重讲一下第3点——手术。作为一名外科医生，手术操作是职业生涯的重点和精华。同样是那句话，你并不是生来就会开刀的，并不是拿起手术刀就能顺理成章的完成一台手术的，哪怕是最简单的切开缝合。

先是看！实习时，一开始还轮不上站手术台，只能穿着参观服在稍远的距离看，这时比较喜欢看大手术，“哗~”一下切口好长，打开腹腔，肚内脏器纷纷呈现，托出肠子、切掉个胃、重新接好消化道，再缝合关腹，看的好过瘾，可是看懂了吗？只知个大概步骤，与书本图谱相仿，这样的看百得其一而已。下一台凑近看仔细些吧！诶，发现手术方案设计各不相同，大着胆子向主刀提问，主刀老师耐心详细的回答，其中不乏细微巧妙处，恍然的那一刻满心欢喜赞叹，是否发现我的经验值在增长呢。

再是看！手术医生的操作技巧，从器械的选择、一针一线的挑剔，到每个动作的精准娴熟，千锤百炼啊！手术结束了，舔着脸问护士美眉讨要用省得丝线，如获至宝，在床栏桌脚练习打结，麻花辫一条条增加着。

还是看！终于站上二助的位置了，更近距离的刻录手术的每一个步骤和细节。这才发现拉钩也是有技巧的，第一台后两臂酸麻，但是5台之后越发轻松了，懂得了暴露手术野的真谛，适时收放力量，调整拉钩手法，配合暴露位置，手术进行的顺利、手术时间缩短，我自然更省力，我观察的更清晰。但那阶段最怕上小切口手术，拉的既费力，手术野又被主刀医生独自霸占，无甚缝隙可看，拉着睡觉也是那时练就的奇功，似乎又是每个实习生或二助共同的状态。可是这难不倒我，事先我将拉钩擦得光可鉴人，拉到位时它变成了一面镜子，或许是我眼力不差，藉此观察手术，当然还要结合书本的手术步骤和图谱加以印证，眼和脑同时运转，所谓“看会”。

如今，仍旧是助手，升级到一助了。还是看！但看的东西更多了。先从术前诊断看起，预备什么手术方案；再看手术图谱，更高级点，可以看手术视屏，理解手术步骤；继而解读病人的影像资料，寻找手术区域的解剖信息，争取画出简易的图谱，并且预先设想手术过程、手术重点和难点；最后，术中配合主刀完成手术，在现实中观察解剖是否与预想一致。术后完成手术记录，完善手术图谱。这样，我敢说这一台手术已掌握80%。剩下的两成呢？是术前存着的疑问，能否在术中找到答案，当然也可以向主刀老师提出问题，我想他们会非常乐意解答的。看的再多，不如实际操作，所以要珍惜每一次操作的机会，在看过的基础上模仿操作动作，强化训练技术，这一过程是无法讨巧的，每个人的悟性和动手能力不同，但是千百遍的练习终究是能够变得熟练完美的。有了手术的心，又练出执刀的手，那么便能站到主刀的位置上来了。

另外，时常交流，也是一种非常好的成长途径。所谓一人计短，众人计长。理论与实际的差别、工作中疑难病例讨论或诊疗疑问、科研新进展等等问题都可以向前辈老师求教，同辈间的交流可以更加开发和热烈。手术中遇到的疑问，更要及时提出，否则很快就会进入另一个步骤，机会稍纵即逝。各种学术会议是交流的集市，敢于发言，积极参与其中，会接收到更多实用的信息和经验收获。一些非本专科的、多学科的讨论，也可聆听，同样是一种储备和积累，厚积才能薄发。

工作的方方面面，处处留心，好思多问，便时时都有收获，点点滴滴汇聚，终有渊深海阔之时，褪下青涩的外壳，挥动羽翼，翱翔医海。