三起不良事故

文/Crystal绮

在骨科实习的时候，一个月内发生了三起不良事件。

说巧不巧，护士长、科主任天天来科室交班，操心操肺，结果还是发生了不良事件，关键不是一起而是三起。

01

第一起不良事件

一位男患者在过年的时候出了车祸，他家境也并不是很好。家里有一儿一女，都未婚。患者病情还是很重的，住在监护室（病情重）。一位护士老师交班的时候发现这位患者骶尾部有压疮，报告给了护士长。

压疮属于不良事件，可想而知护士长知道后的结果。当然是一步一步追踪前因后果了。早上护理上交班的时候气氛非常凝重，护士长把事情原委说了一遍我才知道。

前面交班的老师工作没做到位，后面接班的老师不上心，中间隔了几个班，终于有个细心的老师发现压疮了，已经晚了。

中间涉及的有三位老师。科主任一直问护士长对他们的处理办法，无奈之下把涉及到的三位老师降级了，从N3A将到了N3B。

02

第二起不良事件

一位年纪大的老奶奶做了膝关节置换术，术后回监护室已经是凌晨一点左右。这时监护上大夜的杨老师去吃饭了，值夜班的护士站老师去帮杨老师看一会监护室。与此同时，病房里有患者需要换液体，老师去了病房里。等值班老师回到监护室时，病人已经在陪检师傅的指导下搬到了病床上。

而值班老师见病人已经躺在了病床上，便没有考虑那么多，便去忙了。等到凌晨两点左右，患者家属直接打电话给科主任（患者是科主任老乡），说膝关节处的引流管掉了。

而这是监护室杨老师也知道了，但她并没有立即告诉护士长，而是科主任打电话告诉护士长的。明明是护理上发生的不良事故，而护士长是后知道的，这就很被动。

护士长连夜跑到科室去处理这件事情，第二天交班仍旧再说这件事情，科主任与护士长非常重视。交班的时候在医生办公室，所有人都到了，医生、护士、规培的、进修的、实习的等等，屋子里站满了人，气氛很凝重。

科主任对此事发表了看法，不是不让你们上大夜的吃饭，你可以先把病人接完，再去也行啊。人家过来忙你忙，反而摊上了事，不论是谁，都会感到很亏。但是，责任到你，就是怨你。

当然，并不是说因为这件事非要去处罚谁，处罚不是目的。关键是如何去避免……科主任说到引流管的事，引流管是医生的眼睛，手术做的成功与否是通过引流管的引流液表现出来的，通过这些决定下一步的治疗措施。并且，还规定了下一步的护理查房、医生查房的要求等等。科主任很重视还有一个原因，就是这位患者是他的老乡，如果发生了不良事故，那可不仅仅是面子的问题。后来，至于这两位老师如何处理，我还不知情，不过，这件事对我来说也是一个教训。

03

第三起不良事故

一位腰间盘突出的患者做完手术后，在监护室观察病情稳定后回到普通病房。患者感到疼痛难忍，规培医生便电话告诉他的上级医生，上级给的医嘱是给予“奥斯康定”口服（止疼药）。

上级医生认为这个药在药房不好开，所以，为了方便让学生（规培医生）下医嘱开四片，护士老师取药回来后把药给医生。

规培医生拿药给患者口服，患者反问道是服四片吗？是的。中午患者服下便住进了重症监护室，科室的医生、护士们中午抢救了一翻，最终，把人就回来了。

科主任说这人是救回来了，如果没有救回来呢？救回来属于不良事件，没有救回来属于医疗纠纷。如果是医疗纠纷，那谁也脱不了干系。你上级医生开药觉得药不好开，那你可以给学生说清楚服用计量啊，不要事出来了怨学生。

这件事最委屈的是我老师，我老师从头到尾没有参与这次给药，但是我老师是这位患者的责任护士，是东组的组长。说起责任，那就是我老师没有认真核对医嘱，患者服药没有看服到口。科主任说，医生开错医嘱，你可以有权不执行，但是你执行了，出事了，就是你的责任……说起来，我老师也是蛮亏的……

科主任非常生气，说这件事和医生、护士都有关系，如果要打官司，赔50万，那医生和护士各拿25万。不要觉得跟自己关系不大，其实关系大了去了……如果以后再发生这种事情，责任医生、护士不要这个科室呆了，爱去哪去哪。

据说，我老师被罚了五千，并且还要写检讨，连着好几天都是夜里两三点才睡，早上七点多来科室上班，好心累，也好心疼。

经过这件事情之后，一天早上我和老师一起给患者连液体，老师叫了我的名字，说“实习完就转行吧”。我说，老师有空咱们好好聊聊。结果，现在实习完了，也没和老师好好聊聊。等以后有空吧，活出个样，回去看看我的老师。

总之啊，再回想起这三起不良事件，里面摊上事的老师真是一个比一个亏，但是，医院规定就是这，责任到人，祸出在你身上想跑都跑不掉。而且，医疗行业一个不小心就触犯了法律，医护人员真心不容易。

经过这些事及其他科的事我也明白了，出事了医务处跟多时候是会出面帮医生出头，但是护理上出了事，很多不怨你，但是没有人帮你说情，更别说出头了。

这就是现实，就是这么残酷。

今日知识

无论做什么工作，都要上心，不然一个不小心就会出现差错，小则鸡毛蒜皮；大则伤及性命。医护人员更是如此。