晕厥的临床鉴别诊断

        最近收治的病人因晕厥待诊入院，原因分析很多，只是需要更好的检查方法明确，所以基层医院很多诊断存在困难，现在是复习下相关知识。

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        晕厥的临床鉴别诊断

晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。

晕厥的病因及分类：

1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。

1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：

  发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。

病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。

鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。

1.2直立性低血压性晕厥

病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。

鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。

1.3颈动脉窦综合征

  发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。

  病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

1.4排尿性晕厥

    病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。

1.5咳嗽性晕厥

病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。

1.6吞咽性晕厥

  发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。它们在解剖与生理上有密切的联系。在某些情况下，如咽、食管或纵隔存在疾病，吞咽时食团的刺激可引起迷走神经张力增高，反射性心脏抑制，导致严重的窦性心动过缓，房室传导阻滞及血压下降，进而脑血流量急剧减少而发生晕厥。

  病例特点：一般与食道疾病相关，如食道狭窄、食道失弛缓症、肿瘤等，也发生于食道功能及解剖结构无异常及病变的患者。另外还可发生于心脏病变者，如下壁心肌梗死，风湿性心脏病，冠状动脉旁路移植术后等。吞咽致晕厥时的心律失常包括窦性停搏，完全性房室阻滞，窦性心动过缓，窦房阻滞等，其中以房室阻滞常见。此外，类似发作常可出现在气管镜、食管镜及胃镜等检查操作时。

1.7 舌咽神经痛性晕厥

  病例特点：限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的发作性剧烈疼痛。

1.8 其他因素：如剧烈疼痛、下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫）、食管、纵膈疾病、胸腔疾病、胆绞痛。

2.颈椎病引起的晕厥

病例特点：交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病，由于颈椎不稳定和椎动脉胖骨质增生，在活动头颈部时牵拉、刺激椎动脉，使其痉挛、导致一过性脑缺血，引起晕厥。其中，交感神经性颈椎病可有心前区痛、心率失常等表现。

3.心源性晕厥：由于心脏停搏、严重心律失常、心肌缺血、心脏排出受阻等原因引起血流动力学紊乱，导致一过性脑供血减少。患者多无前驱症状，发生特别迅速，与直立体位无关，有相应的心脏疾病症状和体征。

3.1 心律失常：

（1）窦性停搏：长时间的窦性停搏，且无逸搏发生时，患者可出现黑蒙，短暂的意识障碍或晕厥。

（2）阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。 该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。

（3）SSS:可有窦房结本身病变引起，也可由窦房结动脉供血减少引起，迷走神经张力增高亦可导致窦房结功能障碍。多发生心动过缓的症状，严重者可发生晕厥。若有心动过速发作，则可出现心悸，心绞痛等症状。

（4）室性心动过速：临床表现包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

（5）二度、三度房室传导阻滞：可有晕厥，心绞痛发作。

3.2 主动脉瓣狭窄引起的晕厥

  病例特点：多发生在直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。休息时晕厥可由于心律失常导致心排出量骤减所致。

3.3 心绞痛与心肌梗死

变异性心绞痛时发生冠状动脉痉挛，导致晕厥。

  病例特点：胸痛间期心电图正常或无变化。发作时心电图多有ST-T改变或房室传导阻滞。

心肌梗死：疼痛为最先出现的症状。多有心率失常，低血压，可伴晕厥。

3.4先天性心脏病

3.5 左房黏液瘤及巨大血栓形成

3.6心包填塞

3.7 肺动脉高压

4. 肺栓塞引起的晕厥

  病例特点：肺栓塞多为双侧，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断， 可引起不同程度的血流动力学或呼吸功能改变，重者肺循环阻力突然增加、肺动脉压升高、右心扩大致室间隔左移、心排血量下降、休克，脑动脉和冠状动脉供血不足，导致晕厥，甚至死亡。晕厥可作为肺栓塞的惟一或首发症状，典型的肺栓塞三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)则很少出现。

  鉴别要点：动脉血气分析是诊断急性肺栓塞的筛选性指标，特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，以及肺型P波，右心高压的表现提示本病的可能，本病心电图呈动态变化，肺心病的肺型P波始终存在。心脏超声心动图检测可发现肺动脉高压、右心室高负荷的征象，如右心室、右心房增大，右心室室壁运动障碍，室间隔左移，高度提示肺栓塞。CT可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态，诊断的特异性和敏感性均高。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金指标”。

5. Brugada综合征

Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。

6.脑源性晕厥

6.1 各种严重脑血管闭塞性疾病

6.2 主动脉弓综合征

6.3 短暂性脑缺血发作

6.4 高血压性脑病

6.5 基底动脉性偏头痛

6.6 脑干病变

7.血液成分异常

7.1 低血糖综合征

7.2 通气过度综合征

7.3 重症贫血

8.应激状态下的晕厥

应激状态下，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多。心率增快，心肌收缩力增强。对心血管系统也产生不利影响，可导致冠脉痉挛，血小板聚集，血液粘稠度升高而导致心肌缺血及心肌梗死。

9.癔病性晕厥：该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史。