很多研究表明:空难很多时候是一系列人为的小失误、机械的小故障累加的结果。
这不只是空难事故的独有现象,其实这种现象在工业事故中很常见。
历史上最著名的1979年宾夕法尼亚三哩岛核电站事故——三哩岛核泄漏对美国公众造成巨大影响,美国的核电站项目因此一蹶不振,影响直至今日。
核电站事故的起因却极具戏剧性。正如社会学家查尔斯·佩罗在其著作《正常意外》( Normal Accidents)一书中写道:电厂中被称为“抛光器”的大型水过滤系统出现了正常的堵塞物,造成水蒸汽入供气系统,两个阀门自动关闭,阻挡了注入蒸汽锅炉的冷却水。与其他核电站一样,三哩岛核电站有备用冷却系统应对这种情况。
但不巧的是,因为不明原因,那天备用冷却系统阀门没有打开。而控制室里的备用冷却系统指示器上恰巧贴了一张修理单,人们根本没看到指示器报警。
在备用冷却阀门没有打开的情况下,系统还应启动第3个备用安全线门,但更不的是第3个备用安全阀门。但更不巧的是第3个备用安全阀门那天也出了故障:本应关闭的安全阀门现在却是打开状态。
屋漏偏逢连夜雨,控制室用来显示安全阀门出故障的仪表本身也出了问题。当三哩岛的工程师发现问题所在的时候,反应堆已经开始融芯了。
三哩岛故事中没有单独的重大错误,而是5个各自独立的,但却同时发生的小问题的累积。这些小间题,要是在平时核电站日常运行中单独出现,根本不会产生任何影响。
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