《ACS早期BetaBlockers 临床应用若干问题

作者：周乐今

        ACS早期如何安全、尽早应用BB，是目前我国心内科医师在临床实践中的难点……更是“痛点”——在PCI再灌注治疗时代，胸痛中心建设逐步展开的年代，全国各三甲医院的BB应用急待规范！

1.BB尽早于ACS发病24h内应用可降低急性期（&恢复期）心脏破裂发生!降低恶性心律失常院内病死率！明确减少院内（恢复期）心源性休克发生率！以上证据明确，没有异议！

2.当今关于“24h内“给予BB的方案来源于RCT（COMMIT等）和主流指南！然而，由于相关RCT设计的局限性……，也许“24h内尽早给予BB”的表述与指导性建议可能个“坑”……？！建议采用“休克风险指数“评估方法与模式实施综合评估，除外潜在高危、中危进展性心源性休克案例后，恰当使BB以提升获益、降低风险！

3.目前观点认为：                         

（1）梗死相关冠脉闭塞：6h时，其供给区域心肌组织已死亡50%；12h时存活心肌尚剩25%；>18h时，心肌组织多数均已死亡！因此，6h内给药获益大，风险低！>18小时给药，风险大于早期获益，应特别谨慎！ 

《ACS早期BetaBlockers 临床应用若干问题 的解读与意见》

（2）Ml发生后数h内，由于心肌细胞死亡，心脏启动“重塑”模式——分为两个阶段：①早期（急性/亚急性）重塑：时限6~8周，心肌组织快速扩展，存活心肌细胞增大，室壁变薄、心脏进行性扩大……；②晚期（慢性）重塑期：8周后至HF阶段，心肌纤维化、室壁瘤形成，心脏进一步扩大，舒张/收缩功能不同程度受损直至发生首次HF；因此，常规采用晚期重塑期的抗重塑方案明确不适用于早期重塑期的抗重塑目标——目前此乃我国心血管学界的通病！！！

《ACS早期BetaBlockers 临床应用若干问题 的解读与意见》
《ACS早期BetaBlockers 临床应用若干问题 的解读与意见》
《ACS早期BetaBlockers 临床应用若干问题 的解读与意见》
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4.BB初始制剂选择：                         

①应常规选用口服短效制剂（I类）！2~3d后更换为长效制剂且必须按“标准”转换！严禁初始使用长效制剂！！                                               

  ②静脉制剂（优选高脂溶性）作为合併血压高、心动过速/伴胸痛者可选用（IIa类）！我国指南将艾司洛尔作为首选静脉制剂推荐不合适宜！同时，切勿把静脉制剂作常规应用！

5.BB初始剂量选择：                                   

      我国指南强调“低剂量起始”令人困惑！也导致我国临床医师在实战中不知所云……五花八门的使用！                   

        BB初始剂量过低不能达到早期获益目标，更不便于BB长期足剂量管理模式的实施！建议：无禁忌证者给予“标准剂量”起始——酒石酸美托洛尔25~50mg.q6~12h口服……！

        ACS规范化应用，不宜仅是掛在嘴上、写在纸上，贴于墙上……而应落实于临床实战之中，更应实施于我国胸痛中心模版的建设之中，造福更多患者！

                      【周乐今_医师工作室】

                          2017.7.21