今天的督导案例是认知行为疗法视角下的强迫症。
强迫症也叫强迫性神经症，属于神经症中的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为作为主要表现的精神障碍。
一、强迫思维
强迫思维是一种侵入性的想法，会给来访者带来痛苦，使人变得焦虑不安。所以和强迫相伴的一定是较为严重的焦虑情绪，正所谓”没有焦虑的肉，引不来强迫的狼”。
想法本身不是问题，认知上一直维持着想法的原因恰恰是太把想法当回事，把想法等同于现实，这也是一种认知的缺陷。把想法的可能性和危险性评估的过高。
比如说，电梯里的母子俩有个对话情景，电梯下行的时候孩子很兴奋，大声叫起来:“电梯掉下去啦！”妈妈一把捂住孩子的嘴，骂了一句”乌鸦嘴”。万一真的发生怎么办？担心小概率事件的发生就是一种不成熟的思维方式，应对的方法就是想要控制所有的危险。
其实我们每个人在面对很多情境时都会有不同的想法。比如说在高楼或者悬崖上大多数人可能会害怕，会产生自己是否会忍不住跳下去的想法，但是大部分人离开那个情境都不会把这种想法当回事。而强迫症症患者他就会觉得这种危险的发生概率很高。
二、强迫行为
强迫行为如不停的洗手，关门，完成一些仪式性的动作等，目的有两个，一是消除所认为的危险，二是为了缓解当下的焦虑。但强迫行为的维持只是短时间内有效，长期维持形成的仪式感，如果被打破反而会加重焦虑。因为他没有办法或者说永远没有反证的机会去检验这个行为是否符合符合现实。
强迫症的特征是什么呢？强迫症和生物的易感性有关，承受不确定性的能力比较弱。早期的依恋关系可能会影响大脑脑回路的发展，甚至和认知图式有关。强迫症的核心信念跟安全感也有关系，比如说强迫症患者认为这个世界是不可控的，他们的中间信念是”我必须时刻提警惕，否则灾难就要发生”，因此了解来访者的成长经历很有必要，这也是个案概念化的一部分。强迫症患者的应对机制就是规避风险。
强迫症一般从青春期开始，但可能达不到确诊的标准，所以需要了解来访者的早年经历如何导致了现在的症状，比如和来访者讨论一下爸爸八年前生病对他来说意味着什么，帮助他理解强迫症是怎么来的。
三、强迫症的治疗
强迫症的治疗可以用抗强迫药物结合CBT（认知行为疗法），认知行为治疗会强调合作（注意这和依从性是两个概念），而非配合。来访者通过案例概念化，分享，合作，最终成为自己的认知行为治疗师。
强迫症讲求三确:正确，准确，精确。强迫症治疗除了药物治疗，最重要的还是行为疗法，比如暴露疗法。
在暴露反应中来访者需要承受极大的焦虑，认知行为治疗强调了解维持行为的因素有哪些，所以在暴露之前，首先需要确认来访者是否真正理解了个案概念化的内容为暴露了法治提供一些支持。我们不是为了向来访者保证不会发生不可能的事，而是要增加他们承受不确定性的能力。
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