美国医生私立诊所的费用是由患者支付的，而公立医院的费用可以由美国政府支付，但支付多少都是看诊所的账单。
因此医学会在相当长的时间内最反感的一件事，就叫作“预付费”。
预付费是指，你得了阑尾炎，所以我给你一笔钱，你来负责给患者治好。
但治到什么程度叫治好呢？
达到这个效果的途径有很多，我选择哪个办法呢？
有了预付费之后，相当于提供费用的机构会影响医生的医疗行为，医生的自主权会受到影响。
我们来举个例子，在医生的私立诊所，医疗价格可以是浮动的，在一定程度上实现差异化，一些医生甚至能够通过差异性的付费实现“劫富济贫”，即有钱的多给点，没钱的少给点。
然而在预付费体系下，所有人都要付一样的费用，这就触及了美国医疗改革最大的困境，那就是美国自诞生以来的巨大贫富差异。
如果用同样的费率制作一款全民参与的医疗保险，富人阶层无法接受和穷人阶层一样差的医疗服务，但穷人阶层也付不起更高的费用，双方都得罪了。
直到20世纪30年代，美国医学会长期抵抗的预付费也发生了一些松动。
一方面是由于经济危机爆发，穷人更加看不起病了，另一方面是能看得起病的那些相对有钱的病人会选择最好的医生，也就会有一些医生无病人可治。
在这样的社会背景下，“蓝十字计划”和“蓝盾计划”相继诞生。
“蓝十字计划”是指，得克萨斯州达拉斯市当地教师们每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得多达21天的医院护理服务，所以它的重点不是医生的治疗，而是照护服务，是一个草根组织。
同一时期，美国西北部太平洋沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得医生就医服务，由此产生了“蓝盾医保计划”。
之后的美国工会开始介入，工会要保障工人利益，因此和资本方存在矛盾，工会倾向于“蓝十字计划”，因为它保证了为医疗服务全额支付，而商业保险公司的赔偿计划仍有一些自付费用。
蓝十字也愿意扩大保险福利的覆盖范围。
但是在资方看来，商业保险通常更为灵活，因为它们愿意提供各种形式的费用分摊条款。
对于美国医生来说，他们更喜欢的医疗保险方式是商业保险，个人能够根据自身情况选择相应赔偿保额，商业保险既能全额赔付，也可以给患者相应的现金赔偿，而且对医疗行为没有任何干涉。
战后，美国商业赔偿保险在所有类型的医疗保险中扩张得最快。
到20世纪50年代初，商业保险公司不仅投保人比蓝十字和蓝盾更多，而且它们还迫使这两家组织按照自己的要求开展业务。
眼看着商业保险获得了最后胜利，美国政府出手了。
因为自愿性医疗保险无法给老年人这样的高风险人群提供保护。
一方面，美国社会，尤其是底层民众对全民类型的保险呼声越来越高。
另一方面，高收入人群里希望推广自愿性商业保险，整个社会的撕裂也在加剧。
面对这种全社会的冲突，美国医疗的文化权威已经不可能通过一些小手段左右付费制度了，只能在动荡中随波逐流，尽全力保持独立。
美国实施的是分类式社会福利制度，制度内容一直在变化，美国医疗改革一直在进行，但结局始终没法令人满意。
许多人其实是徘徊在“联邦医疗补助—私营保险”之间的狭窄走廊中。
也就是要么放弃尊严去接受最低级别的救助，要么放弃几乎全部的财产去接受私营的保险。
还有一个因素，能让我们从美国撕裂的社会中抽离出来，重新审视医改的困难。
商业保险公司、政府部门、民间的“双蓝计划”切走了医学会的蛋糕。
在这几十年间，美国的医疗文化权威本身也发生了深刻变化。
尼克松总统曾经在美国人成功登月后签署了《美国国家癌症法案》，宣布对癌症的总攻。
尼克松以及当时的美国人都认为，连人我都能给送到月球上去，区区的一个癌症，我还能拿不下来？
一时间抗癌研究和癌症治疗如火如荼，但几十年过去之后，人们越来越发现，这么多钱投进去，癌症的发生和死亡率不但没有下降，反而还在上升。
不是投入越多，医疗的效果就越好。
人们发现无限增加投入的医疗似乎也没有什么用，因而更加关注成本控制。
医生开出一张价格不菲的账单，无论是保险方、政府方、患者方都不再愿意接受。
最后，美国医疗的组织化开始了。
也就是美国医生失去了原先的自主权，而供职于公立医院、私立医院，与此同时尽量保持一定的自主性。
医院在机构上是自主的，这保护了专业自主权，医院集团系统中，集中规划、预算编制和人事决策等做法，使美国医生失去大部分他们习以为常的权力。
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